Tumor cerebral

Anatomia i funció del cervell

L’encèfal coordina les funcions de tot el cos. Està format per tres parts: el cervell, el cerebel i el tronc de l’encèfal. El cerebel controla el moviment i l’equilibri de la persona. El tronc de l’encèfal connecta el cervell amb la medul·la espinal i controla funcions com la respiració o la pressió arterial. L’encèfal està protegit pel crani i unes membranes. La majoria de cèl·lules del cervell són neurones, i estan acompanyades de cèl·lules de suport, com els astròcits i els oligodendròcits. Qualsevol d’aquestes parts pot tenir un tumor cerebral.

El cervell és la part més gran de l’encèfal. Està dividit en dos hemisferis i, cada hemisferi, té 4 lòbuls:

• Lòbul frontal: Està situat davant de tot. Controla la personalitat, la planificació, la intel·ligència, el llenguatge i la conducta social.
• Lòbul parietal: Situat a la part superior. És responsable del tacte i de les sensacions de dolor. També controla el càlcul de l’espai (a quina distància són els objectes que veiem).
• Lòbul temporal: Es troba al costat. Controla l’oïda, el llenguatge i la memòria.
• Lòbul occipital: Està situat a la part de darrere. Controla la informació visual.

Quan una cèl·lula del cervell té vàries mutacions es pot convertir en cancerosa. Això fa que es divideixi més de pressa del normal i que, a més a més, no mori quan li toca. Per això les cèl·lules s’acumulen i formen un tumor.

Tipus de tumor cerebral

La primera distinció que cal fer quan parlem d’un tumor cerebral és si es tracta d’un tumor primari o secundari:

• El tumor primari és una massa que s’ha originat al mateix cervell. A diferència d’altres càncers, no és habitual que un tumor cerebral primari faci metàstasis a altres parts del cos.
• El tumor secundari és una metàstasi d’un càncer que s’ha originat a una altra part del cos (com el pit o el pulmó) i ha arribat al cervell a través de la sang. En aquest cas es diu, per exemple, que hi ha un càncer de pulmó amb metàstasis cerebrals. El cervell és un dels òrgans que, més sovint, reben metàstasis de càncers d’altres parts del cos.

Els tumors primaris es classifiquen segons la cèl·lula que està afectada, i segons la seva agressivitat. Els tipus més freqüent són aquests:

• Astrocitoma: El 30% de tumors cerebrals en adults són d’aquest tipus. Afecta els astròcits, cèl·lules que alimenten i protegeixen les neurones. Dins d’aquest grup hi ha el glioblastoma, que abarca el 17% dels tumors primaris, essent un dels més freqüents. És de creixement ràpid i sol envair altres zones del cervell.
• Meningioma: Representa prop del 20% dels tumors cerebrals. S’origina a les meninges, unes membranes situades entre el crani i el cervell. Sol ser benigne. Habitualment no envaeix teixits del voltant, però els pot comprimir quan creix.
• Adenoma pituitari: Sol ser benigne i de creixement lent. Prop del 7% de tumors cerebrals primaris són d’aquest tipus. Afecta la glàndula pituitària, que controla les hormones d’altres parts del cos.
• Ependimoma: Representa l’1-2% dels tumors cerebrals primaris. S’origina al sistema ventricular (un conjunt d’espais buits que hi ha dins del cervell, per on circulen les seves defenses). És més freqüent en nens i adolescents.
• Oligodendroglioma: Afecta unes cèl·lules anomenades oligodendròcits, que s’encarreguen de fabricar la mielina (una substància que facilita la comunicació entre les neurones). És poc freqüent.
• Tumors germinals: Són poc freqüents (1-3% del total). Se solen presentar en adults joves. El seu origen són cèl·lules que, durant la gestació, van anar cap el cervell enlloc de quedar-se a la part del cos que els tocava.
• Craneofaringioma: També és poc freqüent (3-5% del total). És un tumor benigne que apareix prop de la glàndula pituitària. Es diagnostica més en nens i adolescents.
• Medul·loblastoma: S’inicia al cerebel, sobretot en persones adultes (encara que també afecta als nens). És de creixement molt ràpid, però poc freqüent.

Estadístiques del tumor cerebral

Les dades estadístiques mundials es refereixen a “tumors del sistema nerviós central”. Per tant inclouen malalties oncològiques de la medul·la espinal (fora del cervell). De tota manera, la majoria són tumors cerebral. A tot el món, el 2012, se’n van diagnosticar 256.213 casos (font: IARC). A l’estat espanyol van ser 3.717 casos (el 55% homes i el 45% dones). És el 13è càncer en freqüència en adults, i el 2n en població infantil (només per darrere de la leucèmia). El risc de tenir aquest tipus de càncer augmenta molt a partir dels 60 anys.

Les dades de mortalitat són molt dispars: depenen de tants factors (localització i extensió del tumor, edat del pacient, etc) que no es pot establir una xifra concreta. El que sí que se sap és que els tumors solen ser més benignes en les dones que en els homes.

Símptomes dels tumors cerebrals

Els signes i símptomes del tumor cerebral NO es manifesten sempre, ni ho fan amb la mateixa intensitat a totes les persones. Alguns poden aparèixer independentment d’on es localitzi el tumor. Com que el cervell està tancat dins del crani, la presència d’un tumor fa que el cervell es comprimeixi. Això provoca un augment de la pressió intracranial i es manifesta amb mal de cap, vòmits i alteracions del son i de la consciència. L’altre signe general són les convulsions: Moviments bruscos del cos que la persona no pot controlar i que recorden les crisis epilèptiques. Poden ser de gravetat molt diversa, des d’imperceptibles pel propi pacient fins a greus que provoquen la caiguda a terra i la pèrdua del coneixement. El tractament amb antiepilèptics (sempre controlat pel metge) sol ser eficaç.

L’altre grup de símptomes són els que depenen de la localització del tumor:

• Si es troba al lòbul frontal (part de davant del cap) pot provocar alteracions de la memòria, el llenguatge l’estat d’ànim o la personalitat. També afecta la concentració i causa mareig i pèrdua de la força a una meitat del cos. O altera els sentits del gust i l’olfacte.
• Si es localitza al lòbul parietal (part de dalt) pot dificultar diversos aspectes del llenguatge: la lectura, l’escriptura, la parla o la comprensió de les paraules. També pot provocar marejos i dificultat per reconèixer l’espai i els objectes. Afecta la coordinació dels moviments i causa pèrdua de força a una meitat del cos.
• Un tumor situat al lòbul temporal (part del costat) pot donar alteracions emocionals i auditives. També pot perjudicar el llenguatge o l’equilibri.
• Si es troba al lòbul occipital (part de darrere) afecta la visió, i pot provocar ceguesa.
• El tumor ubicat al cerebel (sota el lòbul occipital) pot dificultar la coordinació de moviments i l’equilibri. També pot provocar vòmits i vertigen.
• La localització al tronc de l’encèfal (la part que uneix el cervell amb la medul·la espinal) pot produir vòmits, mal de cap i manca de coordinació. També altera la parla i la visió, i provoca somnolència.

Tots aquests símptomes poden estar causats per moltes malalties que no són un tumor. Si en nota algun, és molt important acudir al metge immediatament.

Diagnòstic del tumor cerebral

L’única manera de prevenir el càncer de cervell és evitant l’exposició a radiacions ionitzants. No s’ha pogut demostrar la relació causal entre l’ús del telèfon mòbil i el tumor cerebral. Tampoc hi ha tècniques de detecció precoç, de manera que el diagnòstic es fa quan els símptomes ja han aparegut. Les proves més habituals són:

• Exploració clínica i neurològica: El metge demana coses com caminar en línia recta, moure els ulls, anomenar objectes que es veuen dibuixats, etc. També es comproven els reflexos.
• TAC: El TAC (Tomografia Axial Computeritzada) són una sèrie de radiografies que, quan s’ajunten, permeten veure el cervell sencer (com les llesques d’un pa). El pacient es posa en una llitera que es mou i passa per un cercle. Aquest cercle dóna voltes i fa les radiografies. La prova no és dolorosa, però requereix estar completament quiet mentre es fa.
• Ressonància magnètica: També dóna diverses imatges, però són més precises i permeten veure què hi ha al voltant del tumor. Habitualment es fa en una llitera que s’introdueix a un tub tancat -a tenir en compte per persones amb claustrofòbia-. No és dolorosa ni utilitza radiació.
• PET: La PET (Tomografia per Emissió de Positrons) permet veure a temps real com es comporta el tumor. S’injecta glucosa al pacient, i aquesta és captada com aliment pel tumor. Així ajuda a establir-ne la localització exacta i la mida.
• Punció lumbar: S’introdueix una agulla a la medul·la espinal. I s’extreu una mostra del líquid cefalo-raquidi (que protegeix la medul·la i el cervell de cops i moviments bruscos) per veure si hi ha cèl·lules canceroses. També serveix per injectar-hi medicaments. Aquest procediment pot resultar dolorós, i requereix que el pacient estigui quiet i en posició fetal. Posteriorment haurà de fer repòs durant unes hores, i és possible que tingui mal de cap.
• Biòpsia: La biòpsia és la prova més fiable per determinar el tipus de tumor cerebral i la seva malignitat. Per fer-la es necessita cirurgia: cal accedir al cervell a través del crani i extreure una mostra de teixit per analitzar-la al laboratori. Es pot practicar en una mateixa intervenció que formi part del tractament.

Tractament del tumor cerebral

Com en altres tipus de càncer, el tractament de la persona amb tumor cerebral dependrà de la localització de la massa, el grau de malignitat, l’estat general de salut, etc. Les tècniques més utilitzades són la cirurgia i la ràdioteràpia. De manera menys freqüent s’utilitza la quimioteràpia.

Abans d’iniciar qualsevol estratègia terapèutica el pacient signa un document anomenat consentiment informat. Es tracta d’un full on explica en què consisteix el tractament, qui el farà i els seus riscos i efectes secundaris. Amb la signatura el pacient reconeix que ha estat informat i que accepta el procediment. És el moment de fer al metge les preguntes necessàries (com quant temps es triga a recuperar-se), encara que semblin poc importants.

Cirurgia

La cirurgia és el tractament de primera opció quan el tumor és accessible. Si es troba a una part del cervell on no s’hi pot arribar sense causar danys importants a altres regions, s’opta per la radioteràpia amb o sense quimioteràpia. L’objectiu de la cirurgia és eliminar totalment o parcialment el tumor. L’eliminació parcial permet alleujar els símptomes, millorar la qualitat de vida i continuar després amb altres tractaments.

Per als tumors benignes, la cirurgia sol ser suficient. En canvi, en els malignes, habitualment cal fer radioteràpia després d’operar.

La cirurgia del cervell (anomenada neurocirurgia) és complexa. El cervell controla moltes funcions, i la frontera entre la part que en regula una i la que en regula una altra és molt fina. A l’hora d’extirpar el tumor cal tenir en compte que pot quedar afectada la funció que controla aquella part del cervell (per exemple, la sensibilitat del dit polze).

Les tècniques de neurocirurgia han millorat notablement els últims anys. Actualment es fan intervencions de precisió milimètrica per eliminar la major part de tumor possible afectant el mínim la funció. No obstant, la cirurgia també pot tenir efectes secundaris, com el risc d’infeccions, empitjorament de símptomes neurològics, convulsions o hemorràgies.

Radioteràpia

La radioteràpia es fa amb una màquina anomenada accelerador lineal, que envia raigs X amb molta potència i precisió cap el tumor per destruir-ne les cèl·lules. Serveix per eliminar la resta del tumor que no s’ha pogut treure amb la cirurgia, o bé per substituir la cirurgia si aquesta no s’ha pogut realitzar. Pot tenir una finalitat curativa o pal·liativa (controlar els símptomes).

Abans del tractament es fa una planificació, amb la qual s’estableix la dosi necessària i la zona que cal irradiar. D’aquesta manera, encara que el tractament el facin metges diferents, saben què cal fer amb cada pacient.

Per fer la radioteràpia per al tumor cerebral és probable que calgui immobilitzar el cap amb una màscara. Així s’evita que la radiació afecti excessivament regions sanes del voltant. El tractament pot necessitar moltes sessions (5 dies a la setmana durant unes quantes setmanes), però cada sessió dura només uns minuts. A més a més, és indolora per al pacient. La radioteràpia es pot fer en diferents modalitats:

• Radioteràpia estereotàxica fraccionada: És un tractament d’altíssima precisió, que permet incidir en el tumor sense afectar les zones del voltant. Els raigs X es llancen des de diversos punts (la màquina es mou), i requereix que el pacient estigui immobilitzat també amb molta precisió.
• Radiocirurgia: És un tipus especial de radioteràpia que es fa en una sola sessió, utilitzant uns raigs X molt potents i amb el cap immobilitzat amb uns anells metàl·lics. El pacient no nota res durant el tractament i pot tornar a casa el mateix dia. No implica cirurgia (encara que el nom indueixi a pensar-ho).
• Braquiteràpia o radioteràpia intersticial: Es dipositen sobre el tumor unes llavors o barretes radioactives i s’hi deixen durant uns dies. No s’utilitza l’accelerador lineal.
• Protonteràpia o teràpia de protons: Només s’utilitza en centres molt especialitzats. El seu funcionament és similar al d’altres formes de radioteràpia i, de fet, encara s’investiga si aporta beneficis extra.

Els efectes secundaris de la radioteràpia són: mal de cap, caiguda dels cabells, sensació de cremor a la pell de zona irradiada i fatiga. Apareixen unes hores o dies després del tractament. Si el tractament requereix que els raigs X arribin a la mandíbula, cal tenir en compte que poden caure algunes dents. En aquest cas es postposen els tractaments dentals i s’adapta la dieta. A mig o llarg termini poden aparèixer danys neurològics, amb símptomes que recorden els del propi tumor. Aquests efectes no sempre es produeixen en tots els pacients i, quan ho fan, tenen tractament. Excepcionalment apareix demència molts anys després de la radioteràpia.

Quimioteràpia

A diferència de la radioteràpia, que és un tractament local (només afecta la zona irradiada), la quimioteràpia és un tractament sistèmic. El medicament arriba a totes les cèl·lules del cos, tant si s’administra per via intravenosa com si es fa per via oral. L’objectiu de la quimioteràpia és destruir les cèl·lules tumorals, però com que també arriba a les sanes, produeix notables efectes secundaris. Els repassarem més endavant.

La quimioteràpia no s’utilitza gaire en tumor cerebral. Això és perquè el cervell té una barrera, anomenada barrera hemato-encefàlica (BHE), que impedeix l’entrada de medicaments. La BHE fa una funció de defensa del sistema nerviós: evita que hi arribin drogues o substàncies que el podrien danyar. Però també evita l’arribada de medicaments que haurien de servir per curar. Això afegeix dificultat a l’ús de la quimioteràpia en càncer de cervell.

Els tipus de tumor en els que més s’utilitza són el glioblastoma (amb un fàrmac anomenat temozolamida) i els oligodendrogliomes i oligoastrocitomes (amb una pauta anomenada “PCV”, que són les sigles dels seus tres medicaments: procarbazina, CCNU o lomustina i vincristina). Amb la resta de tumors els avenços amb l’ús de la quimioteràpia són escassos o inexistents.

Els efectes secundaris de la quimioteràpia són caiguda dels cabells, nàusees i vòmits i pèrdua de la gana. També fa baixar diversos components de la sang. El descens de glòbuls vermells es relaciona amb l’anèmia i la fatiga; el descens de glòbuls blancs incrementa el risc d’infeccions i la baixada de plaquetes facilita les hemorràgies i fa que les ferides costin de cicatritzar. Aquests símptomes no apareixen sempre i es poden controlar amb la medicació que recepta el metge. Solen desaparèixer entre uns dies i uns mesos després d’acabar el tractament.

Evolució i pronòstic dels tumors del cervell

Els factors que permeten pronosticar si una persona amb tumor cerebral es pot curar o empitjorarà són:

• Ubicació i extensió del tumor i malignitat: Els tumors localitzats (a diferència dels estesos) i accessibles a la cirurgia són de més bon pronòstic. També ho són els de cèl·lules amb poca malignitat. El grau histològic es puntua d’I a IV, essent el de millor pronòstic el primer.
• Estat general del pacient: Els pacients amb un estat funcional deteriorat tenen pitjor pronòstic. L’avaluació es fa amb l’escala de Karnofsky, que té en compte com la malaltia afecta la persona, si aquesta pot fer les seves activitats diàries, sola o amb ajuda, i si necessita hospitalització.
• Edat: El pronòstic és millor, en general, en persones joves.
• Símptomes: La llarga durada dels símptomes indica un bon pronòstic. La presència de crisis convulsives també podria fer-ho, però no hi ha consens científic en aquest sentit.

En qualsevol cas, el tumor cerebral pot reaparèixer en un pacient que s’havia curat. Per això es continuen fent controls (en general, cada 6 mesos per tota la vida). Els controls permeten detectar la reaparició del tumor i iniciar un nou tractament. Les proves més habituals són l’anàlisi de sang, el TAC i la ressonància magnètica.

Conseqüènces psicològiques associades al tumor cerebral

El diagnòstic de càncer comporta reaccions molt diverses. La majoria de pacients ho viuen amb sensació d’amenaça, ràbia, tristesa i incertesa. Aquestes reaccions són normals i ajuden a encaixar la notícia. És habitual preguntar-se “Per què m’ha passat a mi?“, sense que hi hagi una resposta clara. No hi ha un motiu pel qual una persona té càncer i una altra no. En altres tumors sí que hi ha alguns factors de risc, però es tenen en compte per a la població en conjunt, i no per a les persones a nivell individual.

Per aprendre a fer front a la malaltia i al tractament es necessita temps i suport social. Encara que persones de l’entorn poden intentar animar amb frases com “Tot anirà bé” o “has de ser optimista“, només la persona afectada sap com n’és de difícil aquesta situació. Per una altra persona costa molt d’imaginar. És més eficaç estar disponible per ajudar: acompanyar la persona a l’hospital, anar a comprar, cuidar els fills o els néts, etc.

Els símptomes poden alterar la mobilitat, els sentits, la memòria o el llenguatge, i fins i tot poden fer canviar la personalitat. Altres persones poden notar aquests canvis i extranyar-se, o preguntar a què es deuen. Per acostumar-s’hi també cal temps, paciència i, de vegades, ajuda professional. Hi haurà canvis a nivell personal i familiar, noves rutines, etc. Caldrà decidir aspectes com si ha de seguir treballant, qui farà les coses que ell/a no pot fer, etc. Les necessitats poden canviar sovint.

Si el pacient és un nen (habitual en els tumors cerebrals), el més important és ser al seu costat. El nen té molta por de la separació dels pares. Convé que els pares mostrin confiança cap els metges. Així el nen veurà que també hi pot confiar. També és important respondre-li les preguntes que tingui, i dir-li la veritat. El mateix nen o nena regularà quanta informació necessita.

També et pot interessar llegir: Càncer infantil: impacte en la família

Si la persona es cura, cal pensar en un programa de rehabilitació, per ajudar-lo a recuperar funcions que pot haver perdut arran de la malaltia o del tractament. En són exemples la memòria, l’escriptura, la parla, la concentració, etc. El mateix hospital facilitarà informació sobre aquestes opcions.

En cas que la malaltia avanci i la cura no es vegi possible, no vol dir que ja no hi hagi res a fer. Es pot intentar mantenir la qualitat de vida tant com sigui possible, amb l’ajut del tractament pal·liatiu. I aprofitar el temps per estar amb les persones estimades, visitar llocs nous, aprendre, experimentar, etc. Moltes persones al final de la vida es queden més tranquil·les si conclouen que la seva vida ha tingut sentit.

Aquesta informació s’ha elaborat amb fonts obtingudes de la Sociedad Española de Oncología Médica, Associació Espanyola Contra el Càncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, i aportacions pròpies de l’experiència professional en Psicooncologia.