Origen del limfoma no Hodgkin
El limfoma no Hodgkin és un tipus de càncer que afecta el sistema limfàtic. El sistema limfàtic és un conjunt d’estructures del cos que forma part del sistema immune: les defenses davant de les infeccions. Òrgans com les amígdales, el tim, la melsa o la medul·la òssia pertanyen al sistema limfàtic. També hi pertanyen els ganglis i els vasos limfàtics, una xarxa de conductes distribuïda per tot el cos que recull substàncies que cal eliminar. Per tant aquest càncer pot aparèixer a pràcticament qualsevol part del cos.
El càncer comença quan una cèl·lula ha patit un seguit de mutacions que fan que es divideixi de manera descontrolada. El limfoma no Hodgkin és difícil de classificar perquè hi ha diversos tipus de cèl·lules que se’n poden veure afectades. En realitat és un conjunt de malalties, amb diferències entre elles, que s’agrupen perquè tenen en comú que afecten el sistema limfàtic. El seu descobriment va ser posterior al del limfoma tipus Hodgkin, i per això reben aquest nom.
Classificació i estadístiques del limfoma no Hodgkin
La classificació més utilitzada pels metges és la següent:
- Limfoma indolent o de grau de malignitat baix. És de creixement lent, i se sol curar quan es detecta en estadis inicials. Per contra, la seva detecció en estadis avançats fa la curació gairebé impossible. Alguns exemples d’aquest tipus són el limfoma de limfòcits petits i el limfoma fol·licular.
- Limfoma agressiu: de creixement més ràpid. Necessita tractament per evitar que el pacient mori en pocs mesos però, al contrari que el limfoma indolent, la seva cura és possible fins i tot en estadis avançats. En són exemples el limfoma de cèl·lules grans o el limfoma de Burkitt.
- Limfoma de grau de malignitat molt alt: Té un creixement molt ràpid. El pacient necessita tractament a curt termini.
La cèl·lula afectada pot ser un limfòcit. Els limfòcits són un tipus de glòbul blanc que tothom té a la sang, i que participa de les defenses del cos davant de les infeccions. La diferència és que en les persones amb limfoma no Hodgkin, aquests limfòcits estan malalts. Quan la cèl·lula afectada és un limfòcit, la malaltia es pot classificar segons el tipus de limfòcit que sigui:
- Limfoma d’origen B: Estan afectats els limfòcits B (que maduren a la medul·la òssia). Quan un virus ha entrat al cos els limfòcits B fabriquen anticossos per combatre’l.
- Limfoma d’origen T: Estan afectats els limfòcits T (que maduren al tim). Aquests limfòcits ataquen i destrueixen cèl·lules infectades per virus, i cèl·lules tumorals del propi cos.
- Limfoma d’origen NK: Els limfòcits afectats són els anomenats natural killer (assassins naturals). Són limfòcits encarregats de destruir cèl·lules tumorals.
A tot el món, l’any 2012, es van diagnosticar 385.741 casos de limfoma no Hodgkin (font: IARC). El 56% van ser homes i el 44% van ser dones. A l’estat espanyol afecta cada any 123 homes de cada milió i 108 dones de cada milió. La supervivència és molt variable, però va en augment any rere any gràcies a l’eficàcia dels tractaments.
Prevenció del limfoma no Hodgkin
Les causes del limfoma no Hodgkin no estan clares, de manera que no hi ha mesures de prevenció. El risc de tenir-ne augmenta amb l’edat i quan s’ha fet algun tractament que hagi afectat el sistema immunitari (trasplantament d’òrgan, quimioteràpia, radioteràpia, etc). També en persones que tenen alguna malaltia immunitària, com el lupus eritematós sistèmic, o bé infeccions amb el virus Epstein-Barr, Hepatitis C o Helicobacter Pylori (també factor de risc per al càncer d’estómac).
Símptomes del limfoma no Hodgkin
Els símptomes poden trigar a aparèixer, i es poden confondre amb els d’altres malalties més greus o menys greus. Aquests símptomes dependran del tipus de cèl·lula afectada. Els més freqüents inclouen bonys palpables, però no dolorosos als ganglis del coll, l’aixella o l’engonal, febre, sudoració abundant, pèrdua de pes, anorèxia (falta de gana), cansament o prurit (picor a la pell).
La pèrdua de pes de més del 10% que no s’explica per cap altra causa, la febre alta que no es deu a una infecció i la sudoració abundant s’anomenen “símptomes B”. Aquesta és una distinció important de cara al tractament.
Tenir aquests símptomes NO vol dir que es tingui un limfoma no Hodgkin, ja que es poden deure a altres malalties. Però si apareixen aquests senyals cal anar al metge el més aviat possible.
Diagnòstic del limfoma no Hodgkin
El diagnòstic sol arribar després d’un seguit de proves, les més importants de les quals són:
- Biòpsia del gangli: És la prova més determinant per confirmar no només la presència del limfoma, sinó també el seu tipus histològic (quines cèl·lules estan afectades). Amb unes pinces s’extreu una mostra de teixit del gangli i s’analitza al laboratori. Si el gangli està molt amagat el metge pot decidir fer una PAAF (sigles de “punció i aspiració amb agulla fina“). Aquest procediment pot ser una mica dolorós, però es fa amb anestèsia local.
- Anàlisi de sang on es fa un recompte de glòbuls blancs, glòbuls vermells i plaquetes. També es valoren els nivells de calci, urea i creatinina, per veure si els ronyons estan afectats. Específicament s’avaluen els nivells de lactat deshidrogenasa (LDH), que de vegades estan elevats en persones amb la malaltia.
- Biòpsia de la medul·la òssia: S’extreu una mostra de medul·la òssia punxant amb una agulla l’os de l’estèrnum o del maluc. La prova pot ser moderadament dolorosa i requereix que el pacient estigui molt quiet mentre es fa l’extracció. La medul·la òssia està més afectada en els limfomes indolents que no pas en els agressius.
- Radiografies (raigs X): La radiografia de tòrax permet veure si hi ha més ganglis afectats, o bé si la malaltia ha arribat a la pleura (la capa que recobreix els pulmons).
- Altres proves en funció dels símptomes: Si hi ha símptomes neurològics es pot fer una ressonància magnètica del sistema nerviós. Per fer aquesta prova el pacient s’estira a una llitera que es mou a través d’un camp magnètic. En fer-ho emet ones de ràdio que ajuden a veure els òrgans per la pantalla. Aquesta prova no resulta dolorosa i no utilitza radiació.
Estadis del limfoma no Hodgkin
En el moment del diagnòstic de limfoma no Hodgkin, com en d’altres tipus de càncer, es determina l’estadi en el que es troba la malaltia en el/la pacient. L’estadi explica l’extensió de la malaltia (fins a quin punt està molt localitzada a una part del cos, o s’ha estès) i ajuda a decidir el tractament més adequat.
La classificació per estadis d’aquesta malaltia és l’anomenada Ann Arbor. Defineix 4 etapes, que s’ordenen amb els números romans I, II, III i IV, de menys greu a més greu. Habitualment estan afectats els ganglis limfàtics, però en els pacients en que també està afectat algun òrgan fora dels ganglis, se li afegeix una lletra “E” al costat del número romà.
- Estadi I: Només hi ha afectada una regió de ganglis limfàtics (I) o bé un sol òrgan fora dels ganglis (IE).
- Estadi II: Estan afectades dues o més regions de ganglis d’un mateix cantó del diafragma (el múscul que separa l’abdomen del tòrax, situat sota els pulmons) (II), o bé un sol òrgan juntament amb els seus ganglis regionals. També pot haver-hi afectades altres regions de ganglis del mateix cantó del diafragma (IIE).
- Estadi III: Estan afectats ganglis limfàtics dels dos cantons del diafragma (III), amb possibilitat que també estigui afectat un òrgan fora dels ganglis (IIIE). Quan aquest òrgan és la melsa l’estadi s’anomena IIIS i, quan a més a més de la melsa n’hi ha un altre afectat, parlem d’Estadi IIIE+S.
- Estadi IV: Hi ha afectats un o diversos òrgans extra-limfàtics amb possibilitat que també n’estiguin els ganglis de la seva regió, o bé està afectat un sol òrgan extra-limfàtic i també una regió de ganglis limfàtics situada lluny d’aquest òrgan.
Tractament del limfoma no Hodgkin
El tractament del limfoma no Hodgkin depèn del tipus de limfoma, de la seva extensió i del grup de cèl·lules afectades (atesa la gran diversitat de formes que pot adoptar aquesta malaltia).
En qualsevol cas abans d’iniciar el tractament el metge li explicarà en què consisteix, com es farà, quins professionals hi intervindran i quins riscos té. Li demanarà que signi un consentiment informat, un document amb el qual vostè accepta que ha rebut tota la informació i que ha tingut la possibilitat de resoldre els seus dubtes i fer les preguntes necessàries. La signatura del consentiment implica que accepta el tractament, encara que podrà seguir prenent decisions mentre aquest es duu a terme.
Les opcions de tractament més habituals són aquestes:
- Radioteràpia: S’aplica quan el limfoma afecta un òrgan o una regió delimitada de ganglis limfàtics. La radioteràpia és un tractament local: consisteix en radiacions dirigides cap a l’òrgan afectat, molt ben delimitades perquè no afectin òrgans del voltant que estan sans. Són raigs X d’alta intensitat, administrats des d’una màquina que s’anomena accelerador lineal. El pacient no nota res quan es duu a terme. No és un tractament dolorós i només dura uns segons. La principal molèstia vé de que sovint s’ha de fer cada dia durant uns quants dies, cosa que representa desplaçaments diaris a l’hospital. Els seus efectes secundaris són cremades superficials a la pell (que recorden les que provoca el sol quan es pren sense protecció), fatiga i caiguda del pèl de la zona irradiada. El metge li explicarà com tractar aquests efectes secundaris.
- Quimioteràpia: A diferència de la radioteràpia, que és un tractament local, la quimioteràpia és sistèmica: arriba a tot el cos. Afecta les cèl·lules canceroses, destruint-les o impedint que es reprodueixin. Però també arriba a les sanes, i això explica els efectes secundaris: caiguda dels cabells, nausees i vòmits, fatiga, augment del risc d’infeccions i anèmia, que es nota amb una gran fatiga. De tota manera aquests efectes secundaris no apareixen sempre, ni ho fan amb la mateixa intensitat. A més a més cada cop hi ha medicaments més eficaços per controlar-los amb èxit. El metge li explicarà com fer-ho. La quimioteràpia de vegades es pot aplicar directament a l’espai que separa el crani i la columna vertebral del cervell i la medul·la. En aquest cas s’anomena quimioteràpia intratecal. Això és perquè la quimioteràpia per via intravenosa no arribaria a aquestes regions: de vegades interessa que hi arribi perquè també hi ha cèl·lules canceroses.
- Immunoteràpia: La immunoteràpia és un tractament innovador. En el cas del limfoma es duu a terme amb un medicament de la família dels anticossos monoclonals. Aquests estimulen el propi sistema immunitari del pacient perquè bloquegi l’acció de les cèl·lules tumorals. D’aquesta manera el càncer no pot créixer.
Tractament del limfoma no Hodgkin indolent o de grau de malignitat baix
Per als pacients amb estadis I i II (que representen el 15-30% del total) el tractament es basa en radioteràpia o bé en quimio-radioteràpia (quimio i radio juntes). En aquest cas la quimioteràpia es fa amb una combinació anomenada CHOP i que està formada per 4 medicaments: ciclofosfamida, adriamicina, vincristina i prednisona.
En estadis III i IV el tractament és més variable: es pot fer observació expectant (no fer res i tenir el càncer controlat per intervenir si apareixen símptomes), quimioteràpia, radioteràpia o bé immunoteràpia. La decisió dependrà de questions com el creixement de la malaltia, els símptomes, l’edat del pacient i les seves preferències personals. La immunoteràpia es fa amb rituximab.
Tractament del limfoma no Hodgkin agressiu
Prop del 20% de pacients inicien el tractament a l’estadi I i II. La terapèutica consisteix en una combinació de quimioteràpia amb CHOP (explicada prèviament) juntament amb immunoteràpia (rituximab). Se’n fan 3 o 4 cicles -un cicle és la rebuda d’una dosi de tractament i el temps de recuperació posterior. Posteriorment s’administra radioteràpia. Si no hi ha factors de mal pronòstic (condicions que facin pensar que el tractament no serà eficaç) es poden fer 6 cicles de quimio-immunoteràpia i, en aquest cas, no hi hauria radioteràpia.
En estadis III i IV el pacient rep 6 cicles de CHOP amb rituximab.
Consulti al seu oncòleg sobre la possibilitat d’entrar a algun assaig clínic. Els assajos clínics són estudis, molt ben controlats des del punt de vista mèdic i ètic, per provar nous medicaments.
En pacients que han tingut una recaiguda es poden extreure cèl·lules mare pròpies abans de la quimioteràpia, per reintroduir-les-hi després. Aquestes cèl·lules mare es podran dividir en glòbuls vermells, glòbuls blancs o plaquetes quan tornin a la medul·la òssia. El procediment s’anomena trasplantament autòleg. El temps de recuperació és d’unes dues setmanes, que el pacient sol passar a l’hospital i en aïllament. És possible que hagi de prendre antibiòtics per evitar infeccions.
Evolució i pronòstic
En cas de recaiguda s’aconsella repetir la biòpsia d’un gangli afectat, per observar si la malaltia és del mateix tipus que l’anterior, o bé si les cèl·lules afectades són diferents.
El pronòstic depèn molt de cada persona. La majoria de pacients es curen, però poden haver-hi recaigudes fins i tot uns anys després. Per això es mantenen controls mèdics periòdics.
Impacte psicològic del limfoma no Hodgkin
Durant les proves de diagnòstic i de seguiment pot predominar la por i la incertesa. És important que vagi al metge acompanyat/da per un familiar o amic, i que prengui notes de la informació que li donin els professionals. Si li confirma el diagnòstic de càncer pot passar una estona en xoc: una situació en la qual està tan impactat/da per la notícia que deixa de prestar atenció al que li diuen, o s’oblida de detalls importants. Per això convé anar-hi acompanyat/da.
També és important fer les preguntes necessàries, en qualsevol moment i, fins i tot, apuntar-les en un paper per no oblidar-les. El metge li explicarà com anirà cada part del tractament, quins efectes secundaris pot tenir i com tractar-los, què podrà fer i què no podrà fer de les seves activitats habituals, etc. Li pot fer totes les preguntes que vulgui, encara que semblin poc importants. Per mantenir la relaxació respiri lentament i profundament, agafant l’aire pel nas i expulsant-lo per la boca.
Davant del càncer és normal reaccionar amb incredulitat, por, ansietat, ràbia, tristesa, etc. Acceptar el diagnòstic és difícil i requereix temps. Aquestes reaccions formen part del procés. També hi ha qui reacciona amb optimisme i esperança, o rient. La reacció és la manera d’adaptar-s’hi i d’encaixar la notícia. Igualment pot necessitar temps per aprendre a fer front al tractament i a les seves conseqüències, a l’impacte de la malaltia en l’entorn social i familiar, i a la manera de veure’s a vostè mateix/a.
També li pot interessar llegir: Afrontar el diagnòstic de càncer
És habitual preguntar-se “Per què a mi?“. És una pregunta que no té una resposta clara: el càncer afecta moltes persones, independentment del seu passat o del seu estil de vida. No hi ha un motiu especial pel qual li pugui passar a vostè o a algú altre. És bo que es doni permís a vostè mateix/a per plorar, per estar trist/a o per enfadar-se. Fins i tot davant d’alguns consells que li puguin donar les persones del seu entorn, com “ser fort” o “ser optimista perquè tot anirà bé“. Són consells amb bona intenció, però que no ajuden a alleujar el patiment. Només els que passen per aquesta situació saben realment com n’és de dur. La família de la persona afectada també pateix, i necessita les mateixes atencions.
També pot haver d’afrontar mirades o preguntes indiscretes. Recordi que no té perquè donar detalls a ningú si no ho desitja. Pot respondre les preguntes que vulgui i negar-se a respondre les que no vulgui.
La qualitat de vida i les relacions es poden deteriorar. Això inclou la vida sexual. I encara que sembli que la sexualitat no és important perquè cal prioritzar el tractament, en realitat és important si vostè vol que ho sigui. Cada persona dóna més importància a unes coses i menys a unes altres. Per tant té dret a buscar una solució per millorar aquest aspecte de la vida en parella. En aquest cas és molt important la comunicació amb l’altra persona.
Si té nàusees o vòmits es poden controlar amb medicaments que el seu metge li receptarà. Igualment pot ser útil intentar evitar les olors fortes, menjar en petites quantitats i mastegant a poc a poc, evitar els greixos i fregits, que costen més de digerir, descansar una estona després d’haver menjat i prendre begudes isotòniques (les que fan servir habitualment els esportistes) a una temperatura entre tèbia i freda.
Quan la malaltia esdevé incurable
Encara que els tractaments són cada cop més eficaços, de vegades no poden curar la persona. Si la malaltia avança i es descarta la possibilitat de curar-se, no vol dir que no hi hagi res a fer. Pot buscar la companyia dels familiars i amics, i destinar el temps a fer les coses que més li agraden, o que vol deixar fetes: visitar llocs nous, deixar un llegat pels fills o els néts, etc. De vegades el tram del final de vida és menys difícil de passar si la persona pot valorar que la seva vida ha tingut sentit.
El tractament pal·liatiu és interdisciplinar i integral. Això vol dir que no es limita a controlar el dolor, sinó que inclou l’atenció personalitzada a cada pacient i a la seva família, atenent els símptomes físics i psicològics. L’objectiu és que la presa de decisions i l’etapa de final de vida es puguin viure amb tanta dignitat i respecte com sigui possible. L’equip inclou metges/esses, infermers/es, psicòlegs, treballadors/es socials, etc.
Aquesta informació s’ha elaborat amb fonts obtingudes de la Sociedad Española de Oncología Médica, Associació Espanyola Contra el Càncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, i aportacions pròpies de l’experiència professional en Psicooncologia.
 |  |  |
