Leucèmia

Origen de la leucèmia

La leucèmia és un tipus de càncer que afecta la sang i la medul·la òssia. A la sang hi tenim glòbuls vermells (que transporten l’oxigen), glòbuls blancs (que ens defensen davant de virus i malalties) i plaquetes (que fan que les ferides cicatritzin quan sagnem). Tots aquests elements han d’estar en la proporció adequada per tal que el cos funcioni correctament. Es fabriquen a la medul·la òssia, una part interior i tova dels ossos. A la leucèmia estan alterats els limfòcits o glòbuls blancs: La seva quantitat és molt superior a la normal, i impedeix que es fabriquin glòbuls vermells o plaquetes.

Estadístiques de la leucèmia

La leucèmia és l’onzè tipus de càncer més diagnosticat a nivell mundial. L’any 2012 se’n van detectar 351.965 casos (font: IARC). A l’estat espanyol la leucèmia es diagnostica, aproximadament, en 12 homes i 9 dones per cada 100.000 habitants. Habitualment es detecta a persones d’edat avançada (la mitjana d’edat en el moment del diagnòstic és de 61 anys). De tota manera és el tipus més freqüent de càncer infantil.

El 60% dels pacients es curen, una proporció que va en augment gràcies a l’eficàcia dels nous tractaments.

Leucèmia mieloide aguda (LMA)

La leucèmia mieloide aguda s’origina a la medul·la òssia, concretament, a les cèl·lules mare que produeixen els granulòcits. Els granulòcits són un tipus de leucòcits que se subdivideixen en neutròfils, eosinòfils i basòfils. Encara que comenci a la medul·la òssia, en ser una malaltia aguda, s’estén ràpidament per la sang i pot afectar els ganglis limfàtics o òrgans com el fetge o la melsa. Aquests granulòcits no maduren i ocupen l’espai que haurien d’ocupar les cèl·lules sanes.

L’LMA també s’anomena leucèmia mielocítica aguda, leucèmia granulocítica aguda o leucèmia mielògena aguda. Cada any se’n diagnostiquen entre 3 i 4 casos per cada 100.000 habitants, la majoria a partir dels 60 anys. Afecta lleugerament més els homes que les dones.

Factors de risc per a la leucèmia mieloide aguda

Els factors de risc són situacions que fan augmentar la probabilitat que una persona desenvolupi una malaltia. No significa que tothom qui s’exposa als factors de risc l’acabi tenint amb tota seguretat, ni que la persona que estigui protegida d’aquests elements quedi lliure del risc.

Els factors de risc són per a la LMA són:

• Exposició al benzè: El benzè és una substància química que s’utilitzava fa uns anys per a fabricar cautxú o carburants. Actualment no s’utilitza, però haver-s’hi exposat a altes dosis i durant molt temps incrementa el risc de tenir la malaltia.
• Exposició a radiació: Estar en contacte amb radiacions durant molt temps o haver rebut radioteràpia per un càncer previ fa augmentar el risc de tenir LMA.
• Quimioteràpia prèvia: El tractament de quimioteràpia amb medicaments com l’antraciclina o els derivats del platí poden incrementar el risc de tenir una LMA uns anys després. Tot i això aquests tractaments es fan servir per a alguns tipus de càncer quan no hi ha una cap alternativa, perquè se sap que els seus beneficis compensen aquest risc.
• Malalties prèvies: La trombocitèmia essencial o la mielofibrosi són un factor de risc. També ho son algunes malalties genètiques com la Síndrome de Down, l’anèmia de Fanconi, l’atàxia telangiectàsia, la Síndrome de Li-Fraumeni o la neurofibromatosi, entre d’altres.

Símptomes de la leucèmia mieloide aguda

Els símptomes més destacats que tenen les persones amb LMA són els següents. No sempre apareixen tots, ni ho fan amb la mateixa intensitat:

• Anèmia: Causada pel descens de glòbuls vermells a la sang (que s’encarreguen de distribuir l’oxigen per tot el cos). L’anèmia es manifesta en forma de fatiga, marejos, mal de cap, sensació de debilitat i dificultat per a respirar.
• Infeccions amb febre, degudes al descens de neutròfils.
• Dificultats per cicatritzar o hemorràgies: La manca de plaquetes (encarregades de crear un tap en forma de crosta a les ferides) fa que aquestes costin més de cicatritzar. També es pot sagnar amb facilitat pel nas o per les genives, i aparèixer morats en donar-se un cop.
• Leucostasi: Els blastos (leucòcits immadurs) tenen més dificultats per moure’s per la sang. Per això s’acumulen als vasos sanguinis i fan un tap que impedeix passar els altres components de la sang. La manifestació de la leucostasi és semblant a la de l’ictus: mal de cap, debilitat a una meitat del cos, trastorns de la parla i confusió.
• Dolor als ossos o a les articulacions.
• Abdomen inflat si els leucòcits s’acumulen al fetge o a la melsa.
• Afectacions neurològiques: Si la leucèmia s’estén pel sistema nerviós central (el cervell i la medul·la espinal) pot provocar marejos, vòmits, mal de cap, debilitat o problemes d’equilibri.
• Altres símptomes com taques a la pell o augment de la mida dels ganglis limfàtics (uns petits dipòsits que hi ha distribuïts per tot el cos i que recullen substàncies que cal eliminar).

Aquests símptomes es poden deure a altres malalties (algunes d’elles, benignes). Si en notes algun és important anar al metge el més aviat possible.

Diagnòstic de l’LMA

Davant dels símptomes el metge elabora una història clínica (preguntant quan van començar, la seva intensitat, etc). També pregunta per l’estil de vida, com el tabaquisme o el consum d’alcohol, i sobre altres malalties prèvies o actuals. Una exploració física l’ajudarà a trobar anomalies als ulls, a la boca, al fetge o a la pell.

L’anàlisi de sang serveix per a conèixer els nivells de cada component de la sang (eritròcits o glòbuls vermells; leucòcits o glòbuls blancs i plaquetes). També ajuda a avaluar el funcionament general del cos, el fetge i els ronyons. La sang s’obté extreient-la d’una vena del braç amb una agulla. És una prova lleugerament dolorosa, però no comporta riscos i dóna una informació de gran valor.

També se sol obtenir una mostra de medul·la òssia per a la seva anàlisi al laboratori. Aquesta prova ajuda a detectar quantitats excessives de cèl·lules immadures, que apuntarien cap al diagnòstic de la leucèmia. Per a fer-la s’introdueix una agulla a l’os de la cadera o de la columna i s’extreu una mostra de medul·la òssia. La prova es fa amb anestèsia local per reduir les molèsties. Requereix que el pacient estigui molt quiet durant la seva realització.

Amb la sang i la medul·la òssia es fa una citometria de flux: Una prova de laboratori que serveix per a confirmar el diagnòstic d’LMA i determinar-ne el subtipus. Les cèl·lules es fan passar per un raig làser i s’observa quins anticossos s’hi adhereixen (com si es volgués identificar un pany a partir de les claus que hi entren). Aquesta informació ajudarà a definir el tractament. També s’estudia el material genètic de les cèl·lules.

Tractament de la leucèmia mieloide aguda

Abans d’iniciar el tractament el pacient rep la informació que necessita per a acceptar-lo. Aquesta informació està recollida en un document que es diu consentiment informat, i que explica en què consisteix el tractament, quin objectiu té, qui el farà i quins riscos té. El pacient signa aquest document i té l’oportunitat de fer les preguntes necessàries al metge. És important resoldre tots els dubtes per tal de reduir l’ansietat i prendre decisions.

L’estratègia terapèutica de l’LMA es basa en la quimioteràpia. Però perquè aquesta faci efecte cal descartar la possible leucostasi (excés de glòbuls blancs que dificulta la circulació de la sang). Si a les proves es detecta que, efectivament, hi ha aquesta leucostasi, abans de la quimioteràpia es practica una leucofèresi: es fa passar la sang del pacient per una màquina que separa els leucòcits de la resta de cèl·lules, com fent una neteja.

La quimioteràpia per a la LMA té dues fases:

• Tractament d’inducció de la remissió: S’eliminen les cèl·lules canceroses fins que no en queden de visibles i la simptomatologia del pacient i ha desaparegut. El seu objectiu és la remissió completa de la leucèmia mieloide aguda. És possible que s’aconsegueixi amb una sola aplicació de quimioteràpia, encara que de vegades en pot caldre una segona.
• Tractament post-remissió: S’eliminen les cèl·lules canceroses invisibles ja que, en cas contrari, es reproduirien i provocarien una recaiguda. En aquest cas la teràpia pot ser de consolidació (d’intensitat semblant a la d’inducció de la remissió), d’intensificació (més intensa que la inicial) o de manteniment (més lleugera). L’elecció entre aquests tres tipus de teràpia dependrà del pronòstic. Si aquest és favorable el tractament sol consistir en quimioteràpia o, opcionalment, un trasplantament autòleg. Si el pronòstic és de risc intermig o indefinit dependrà del criteri del metge en la situació particular del pacient. Si és un pronòstic desfavorable s’aconsella un trasplantament al·logènic.

La quimioteràpia se sol administrar per via intravenosa (directament a la sang). El seu objectiu és destruir les cèl·lules canceroses i evitar que es reprodueixin. El tractament de quimioteràpia es fa per cicles. Un cicle és l’administració d’una dosi i el temps de recuperació posterior. Tant la durada del cicle com el número de cicles que es fan dependrà de cada persona i del medicament que s’estigui utilitzant.

Per a la LMA els agents de quimioteràpia que es fan servir són la citarabina i els de la família de les antraciclines (danorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, etc).  També es poden utilitzar fludarabina, etopòsid, metotrexat o clofarabina, entre d’altres.

La quimioteràpia és un tractament sistèmic: arriba a totes les cèl·lules del cos. Afecta més a aquelles que es reprodueixen més de pressa, com les canceroses -que és el que volem-. Però també a les sanes, encara que ho fa en menor mesura. Això és que el produeix els efectes secundaris: anèmia i fatiga (a causa del descens en el número de glòbuls vermells), nàusees i vòmits, caiguda dels cabells, pèrdua de la gana i augment del risc d’infeccions. La citarabina també pot afectar l’equilibri i la coordinació de moviments. Aquests efectes secundaris no apareixen sempre, i cada cop hi ha tractaments més eficaços per a fer-hi front. La majoria desapareixen poc després d’acabar el tractament.

Acabada la quimioteràpia es farà una nova anàlisi de la medul·la òssia. És possible que s’hagi produït aplàsia, que vol dir que els components normals de la sang (glòbuls blancs, glòbuls vermells i plaquetes) estan extremadament baixos. En aquest cas podrien ser necessàries algunes transfusions de sang.

Trasplantament de medul·la òssia

La quimioteràpia és un tractament agressiu, que ataca també la medul·la òssia. La medul·la és la fàbrica de la sang, i el pacient necessita que funcioni correctament. Per això després de la quimioteràpia s’introdueixen cèl·lules mare a la medul·la espinal, que es convertiran en els diferents components de la sang. Aquest procés és el que s’anomena trasplantament de medul·la òssia o trasplantament de progenitors hematopoètics. I d’on provenen aquestes cèl·lules mare? Poden venir del propi pacient (trasplantament autòleg) o d’un donant compatible (trasplantament al·logènic).

• Trasplantament autòleg (del propi pacient): Un cop aconseguida la remissió completa del càncer s’extreu la medul·la òssia del pacient. Aleshores s’administra la quimioteràpia i, a continuació, se li re-injecta la medul·la òssia que se li havia extret. La seva eficàcia és moderada, i hi ha risc de recaiguda en la malaltia. Però com que el pacient és el seu propi donant no hi ha problemes de rebuig. La toxicitat també és menor.
• Trasplantament al·logènic (d’un donant compatible): Per a aquest trasplantament el donant pot ser un germà del pacient, o un no familiar. En cas que sigui un no familiar, la recerca del donant compatible es fa amb un organisme oficial. Després d’eliminar les cèl·lules canceroses, les cèl·lules mare s’introdueixen a la medul·la òssia com si es fés una transfusió. Com que l’organisme del pacient reconeixeria aquestes cèl·lules mare com a estranyes (perquè són d’una altra persona, encara que sigui un donant compatible) el seu sistema immunitari les atacaria. Per evitar aquest rebuig se suprimeix el sistema immunitari del pacient. Però això no evita que passi al revés, i que sigui la medul·la òssia rebuda la que ataca el cos del receptor: l’anomenada malaltia de l’empelt contra l’hoste (MECH). La MECH pot ser aguda (quan comença en els primers 6 mesos després del trasplantament i provoca dolor, nàusees, vòmits, diarrea, erupcions cutànies, picor i afectació del fetge) o crònica (d’inici passats almenys 3 mesos després del trasplantament i que pot durar tota la vida, amb sequedat als ulls i a la boca, fatiga, dolor, erupcions cutànies, dificultat respiratòria o pèrdua de pes). Els símptomes de la MECH es poden tractar. Però la MECH també ataca les cèl·lules canceroses, de manera que té un efecte positiu.
• Els últims anys s’està provant un tercer tipus de trasplantament de medul·la òssia: el trasplantament haploidèntic. En aquest cas el donant no és tant compatible com en l’al·logènic, tot i ser un familiar. Però el receptor s’aprofita de la MECH: El fet que la medul·la òssia rebuda ataca les cèl·lules canceroses. És a dir, s’utilitza una malaltia per lluitar contra la leucèmia. Amb aquesta solució també se supera la dificultat de trobar un donant compatible. Els assajos amb aquesta nova tècnica semblen donar bons resultats, però falta veure si es mantenen a llarg termini.

Durant algunes fases del trasplantament el risc d’infeccions pot ser especialment elevat. Per això és possible que el pacient hagi de romandre en aïllament, amb visites restringides o amb precaucions especials. L’oncohematòleg (el metge especialista en els càncers que afecten la sang) donarà tots els detalls sobre què cal fer abans del trasplantament, durant i després.

L’eficàcia del tractament depèn, en part, de la capacitat del pacient de resistir el tractament que, en general, sol ser dur. Els pacients joves, amb una major capacitat funcional (autonomia personal) i sense malalties prèvies, tenen millor pronòstic que els que tenen les característiques contràries.

Leucèmia mieloide crònica (LMC)

La leucèmia mieloide crònica (LMC) (o leucèmia granulocítica crònica) dóna lloc a una producció descontrolada de glòbuls blancs. Aquests glòbuls blancs ja estan madurs i això fa que la malaltia avanci lentament. L’origen es troba en una mutació: l’oncogen BCR-ABL, que provoca que es fabriqui molt ràpidament més glòbuls blancs del necessari i que, a més a més, no moren quan tocaria. Per tant els leucòcits s’acumulen i acaben afectant diversos òrgans del cos. La LMC pot aparèixer a qualsevol edat, però sol fer-ho passats els 50 anys. Representa prop del 15% de leucèmies en els adults.

L’únic factor de risc conegut és l’exposició a altes dosis de radiació (per exemple, a causa d’un accident nuclear). Però com que aquesta causa és molt poc freqüent, en la majoria de casos la LMC es produeix per factors que no s’han identificat.

Símptomes de la leucèmia mieloide crònica

La LMC se sol detectar abans que produeixi símptomes “visibles”, per exemple, en fer una anàlisi de sang. Se sosopita que hi pot haver aquest càncer quan el recompte de glòbuls blancs és molt elevat (un signe anomenat leucocitosi). Si no s’ha fet cap analítica, els símptomes es manifesten quan la malaltia es troba una mica avançada. Aquests símptomes són:

• Fatiga i debilitat
• Pèrdua de pes i de la gana
• Sudoració
• Febre (en forma de dècimes)
• Dolor als ossos o a la banda esquerra de l’abdomen
• Esplenomegàlia (augment de la mida de la melsa)
• Visió borrosa
• Dificultat respiratòria

Aquests símptomes es poden deure a altres malalties (algunes d’elles, benignes). Si en notes algun és important anar al metge el més aviat possible.

Diagnòstic de la leucèmia mieloide crònica

Quan el metge de capçalera detecta l’inflamació de la melsa (mitjançant una exploració de l’abdomen) o l’augment del número de leucòcits, deriva el pacient a l’hematòleg, l’especialista en les malalties de la sang. Aquest pot fer les següents proves:

• Analítica completa: Inclou tots els components de la sang, i no només els d’una analítica rutinària. També avalua els nivells d’àcid úric i de lactat deshidrogenasa. La prova es fa amb una agulla a través del braç. És l’únic aspecte que pot fer que sigui lleugerament dolorosa.
• Frotis de sang: El frotis de sang informa del número i els tipus de glòbuls blancs. També permet saber el número i els tipus de cèl·lules de la sang anormals i la quantitat de plaquetes. Per a fer aquesta prova la sang s’aprofita de l’analítica que ja s’ha fet.
• Aspiració de medul·la òssia: Per estudiar la medul·la òssia se n’extreu una mostra de l’estèrnum (l’os pla del pit) o del maluc. La prova es fa amb una agulla a través de la pell i l’os. És moderadament dolorosa, però s’utilitza anestèsia local. Entre la preparació i la punció dura uns 15-20 minuts, i no necessita que el pacient ingressi a l’hospital. De vegades el metge pot demanar una biòpsia de la medul·la òssia, amb la qual s’obté una petita mostra d’os per analitzar-la. En aquest cas és una mica més dolorós que l’aspiració, però el metge pot subministrar calmants.
• Radiografia de tòrax: Per veure si la leucèmia ha afectat el cor o els pulmons. Per a avaluar la funció cardíaca també es pot fer un electrocardiograma, una prova que consisteix en col·locar uns sensors a la pell del tòrax que estudia l’activitat elèctrica natural del cor. No és gens dolorosa ni requereix ingrés.
• TAC: Com que la LMC pot fer créixer la melsa es fa un TAC per veure l’interior de l’abdomen. El TAC és un seguit de radiografies que es prenen des de diferents angles per donar una imatge completa dels òrgans. No és una prova dolorosa, però requereix estar molt quiet mentre es realitza. Dura només uns minuts.
• Estudi citogenètic: Cal comprovar l’existència del Cromosoma Filadèlfia, que indica que s’ha produit una mutació genètica específica de la leucèmia mieloide crònica. Lligat a aquest aspecte es pot fer una hibridació in situ o una anàlisi de biologia mol·lecular, proves genètiques destinades a detectar l’oncogen BCR-ABL.

Evolució de la leucèmia mieloide crònica

La LMC tendeix a evolucionar per fases, que no s’arriben a manifestar sempre.

• Fase crònica: No hi ha símptomes apreciables. El tractament és senzill i, generalment, de bon pronòstic.
• Fase accelerada: Apareixen els símptomes comentats prèviament: cansament, febre, sudoració, pèrdua de pes, anèmia… El tractament perd eficàcia. Aquesta fase no es manifesta amb la mateixa intensitat en tots els pacients.
• Fase blàstica: Les cèl·lules sanguínies immadures (blastos) són molt presents a la medul·la òssia i s’estenen per tot el cos. El tractament resulta poc eficaç, de manera que empitjora el pronòstic.

Entre el 60% i el 85% dels pacients que han rebut un trasplantament al·logènic (que veurem més endavant) a la fase inicial de la malaltia estan vius 5 anys després del diagnòstic. Aleshores el tractament es limita als efectes secundaris residuals de la teràpia inicial. En un 10% dels casos hi poden haver recaigudes. En aquest cas el tractament és semblant al de la primera ocasió. Per ara no s’assegura una “curació total”, de manera que només se suspèn totalment el tractament en els pacients que s’han mantingut sense recaigudes durant molts anys.

Tractament de la leucèmia mieloide crònica

Abans de començar el tractament el pacient rep la informació que necessita per a acceptar-lo. Aquesta informació està recollida en un document que es diu consentiment informat, i que explica en què consisteix el tractament, quin objectiu té, qui el farà i quins riscos té. El pacient signa aquest document i té l’oportunitat de fer les preguntes necessàries al metge. És important resoldre tots els dubtes per tal de reduir l’ansietat i prendre decisions.

El tractament de la LMC ha millorat notablement els últims anys, i cada cop és més eficaç. Actualment el tractament d’elecció és una teràpia dirigida específicament a l’oncogen BCR-ABL (el que provoca la proliferació excessiva de leucòcits). A més a més té un avantatge afegit respecte de la quimioteràpia: no danya les cèl·lules sanes. Els medicaments utilitzats estan encapçalats per l’imatinib, el nilotinib o el dasatinib. Pertanyen a la família dels inhibidors de la tirosin-kinasa i és especialment eficaç en pacients a la fase crònica de la malaltia. Quan aquest tractament elimina el cromosoma Filadelfia de totes les cèl·lules de la medul·la òssia es diu que s’ha assolit una resposta citogènica completa; quan, a més a més, elimina l’oncogen BCR-ABL de la medul·la i de la sang parlem de resposta mol·lecular completa.

Els efectes secundaris dels inhibidors de la tirosin-kinasa són més fàcils de tolerar. Es poden produir en diferents moments del tractament:

• Al començament de la teràpia: erupcions cutànies, retenció de líquids, diarrea, rampes musculars, anèmia, neutropènia (disminució del número de granulòcits, un tipus de glòbuls blancs) o trombocitopènia (disminució del número de plaquetes). Aquests efectes poden requerir ajustar la dosi del medicament, o buscar-ne un altre dins de la seva família.
• Poc després d’haver començat: dolors als ossos i als músculs, rampes musculars, alteració del funcionament del fetge o erupcions a la pell. Convé seguir-los, perquè alguns es podrien fer crònics.
• Tardans: Fallada cardíaca, problemes pulmonars o dels vasos sanguinis, inflamació del pàncrees o infeccions.

Dins d’una altra família de fàrmacs, es pot utilitzar l’interferó alfa. Aquest contribueix a destruir les cèl·lules canceroses, però només s’aconsella per a les dones embarassades, que no poden rebre inhibidors de la tirosin-kinasa. S’administra en forma d’injeccions, de freqüència setmanal. Com a efectes secundaris hi ha alguns símptomes semblants als de la grip, i la depressió.

La quimioteràpia es pot utilitzar en les diverses fases de la LMC. A la fase crònica es pot administrar, inicialment, hidroxiurea per reduir el número de cèl·lules canceroses, ja que si s’utilitzés un inhibidor de la tirosin-kinasa produiria efectes secundaris massa intensos. A la fase blàstica es pot utilitzar en combinació amb altres agents, com la vincristina, la ciclofosfamida o el metotrexat.

Un tractament de reserva (per a quan l’inicial no funciona) és el trasplantament de medul·la òssia o trasplantament de progenitors hematopoètics: s’introdueixen cèl·lules mare a la medul·la espinal, que es convertiran en els diferents components de la sang. Aquestes cèl·lules mare poden venir del propi pacient (trasplantament autòleg) o d’un donant compatible (trasplantament al·logènic).

• Trasplantament autòleg (del propi pacient): Un cop aconseguida la remissió completa del càncer s’extreu la medul·la òssia del pacient. Aleshores s’administra la quimioteràpia i, a continuació, se li re-injecta la medul·la òssia que se li havia extret. La seva eficàcia és moderada, però com que el pacient és el seu propi donant no hi ha problemes de rebuig. La toxicitat és menor, però augmenta el risc de recaure en la leucèmia.
• Trasplantament al·logènic (d’un donant compatible): Per a aquest trasplantament el donant pot ser un germà del pacient, o un no familiar. En cas que sigui un no familiar, la recerca del donant compatible es fa amb un organisme oficial. Després d’eliminar les cèl·lules canceroses, les cèl·lules mare s’introdueixen a la medul·la òssia com si es fés una transfusió. Com que l’organisme del pacient reconeixeria aquestes cèl·lules mare com a estranyes (perquè són d’una altra persona, encara que sigui un donant compatible) el seu sistema immunitari les atacaria. Per evitar aquest rebuig se suprimeix el sistema immunitari del pacient. Però això no evita que passi al revés, i que sigui la medul·la òssia rebuda la que ataca el cos del receptor: l’anomenada malaltia de l’empelt contra l’hoste (MECH). La MECH pot ser aguda (quan comença en els primers 6 mesos després del trasplantament i provoca dolor, nàusees, vòmits, diarrea, erupcions cutànies, picor i afectació del fetge) o crònica (d’inici passats almenys 3 mesos des del trasplantament i que pot durar tota la vida, amb sequedat als ulls i a la boca, fatiga, dolor, erupcions cutànies, dificultat respiratòria o pèrdua de pes). Els símptomes de la MECH es poden tractar. Però la MECH també ataca les cèl·lules canceroses, de manera que té un efecte positiu.

Durant algunes fases del trasplantament el risc d’infeccions pot ser especialment elevat. Per això és possible que el pacient hagi de romandre en aïllament, amb visites restringides o amb precaucions especials. L’oncohematòleg (el metge especialista en els càncers que afecten la sang) donarà tots els detalls sobre què cal fer abans del trasplantament, durant i després.

Leucèmia limfoblàstica aguda

La leucèmia limfoblastica aguda (LLA) també s’anomena leucèmia limfocítica aguda o leucèmia limfoide aguda. És un tipus de càncer que afecta els limfoblastos, les cèl·lules immadures que posteriorment han de ser limfòcits. Aquestes cèl·lules es reprodueixen més ràpidament del compte i no arriben a madurar. Ocupen l’espai que haurien d’ocupar les cèl·lules sanes dins de la medul·la òssia (la part tova, interior, dels ossos), i poden envair altres òrgans com el tim, la melsa, els ganglis limfàtics, el fetge o el cervell.

La LLA afecta sobretot els nens (les leucèmies agudes en el seu conjunt són la primera causa de mort per càncer en els infants). També pot aparèixer en joves i adults, però només el 10-15% d’aquests pacients tenen més de 55 anys. En tots els casos, el fet que sigui aguda significa que progressa ràpidament, de manera que el tractament és necessari a curt termini.

Factors de risc  de la leucèmia limfoblàstica aguda

Els factors de risc són situacions que fan augmentar la probabilitat que una persona desenvolupi una malaltia. No significa que tothom qui s’exposa als factors de risc l’acabi tenint amb tota seguretat, ni que la persona que estigui protegida d’aquests elements quedi lliure del risc. Els factors de risc més coneguts per a LLA són:

• Exposició a la radiació: Les víctimes d’accidents nuclears tenen un risc més elevat de tenir LLA. És el cas dels ciutadans del Japó que van estar sotmesos a la radiació de les bombes atòmiques llançades sobre Hiroshima i Nagsaki l’any 1945.
• Tractament previ amb radioteràpia per un càncer anterior, sobretot si s’ha combinat amb quimioteràpia.
• Exposició a agents químics com el benzè, present en la fabricació amb goma i cautxú, la benzina i el fum del tabac.
• Infeccions víriques, com l’Epstein-Barr. Aquesta infecció només s’ha relacionat amb el LLA a Àfrica; al nostre entorn és un virus conegut per causar la mononucleosi infecciosa o malaltia del petó, de pronòstic generalment lleu.
• Malalties hereditàries: Algunes malalties genètiques com la Síndrome de Down, l’anèmia de Fanconi, l’atàxia telangiectàsia, la Síndrome de Li-Fraumeni o la neurofibromatosi, entre d’altres.
• Altres factors, com ser de sexe masculí, de grup racial blanc, o tenir un germà bessó idèntic amb leucèmia limfocítica aguda.

Símptomes de la leucèmia limfoblàstica aguda

Els símptomes de la LLA més freqüents són:

• Cansament o debilitat, amb dificultat respiratòria
• Sagnat fàcil (per exemple, pel nas o les genives) i morats a la pell que duren molt temps
• Febre
• Sudoració nocturna
• Dolor als ossos i a les articulacions
• Pèrdua de pes i annorèxia (pèrdua de la gana)
• Inflamació dels ganglis limfàtics de les aixelles, el coll o els engonals
• Augment del risc de tenir infeccions

Aquests símptomes es poden deure a altres malalties (algunes d’elles, benignes). Si en notes algun és important anar al metge el més aviat possible.

Diagnòstic de la leucèmia limfoblàstica aguda

Quan el metge de capçalera detecta un augment del número de limfoblastos (limfòcits immadurs), deriva el pacient a l’hematòleg, l’especialista en les malalties de la sang. Aquest pot fer les següents proves:

• Analítica completa: Inclou tots els components de la sang, i no només els d’una analítica rutinària. També avalua els nivells d’àcid úric i de lactat deshidrogenasa. Per avaluar el possible dany al fetge també s’encarrega un estudi de les transaminases hepàtiques -indicadores del desgast de les cèl·lules del fetge- a la mateixa analítica. La prova es fa amb una agulla a través del braç. És l’únic aspecte que pot fer que sigui lleugerament dolorosa.
• Aspiració de medul·la òssia: Per estudiar la medul·la òssia se n’extreu una mostra de l’estèrnum (l’os pla del pit) o del maluc. La prova es fa amb una agulla a través de la pell i l’os. És moderadament dolorosa, però s’aplica anestèsia local. Entre la preparació i la punció dura uns 15-20 minuts, i no necessita que el pacient ingressi a l’hospital. De vegades el metge pot demanar una biòpsia de medul·la òssia, obtenint una petita mostra d’os per analitzar-la. En aquest cas és una mica més dolorós que l’aspiració, però el metge pot subministrar calmants.
• Radiografia de tòrax: Per veure si la leucèmia ha afectat el cor o els pulmons. Per a avaluar la funció cardíaca també es pot fer un electrocardiograma, una prova que consisteix en col·locar uns sensors a la pell del tòrax i que estudia l’activitat elèctrica natural del cor. No és gens dolorosa ni requereix ingrés.

Tractament de la leucèmia limfoblàstica aguda

Abans de començar el tractament el pacient rep la informació que necessita per a acceptar-lo. Aquesta informació està recollida en un document que es diu consentiment informat, i que explica en què consisteix el tractament, quin objectiu té, qui el farà i quins riscos té. El pacient signa aquest document i té l’oportunitat de fer les preguntes necessàries al metge. És important resoldre tots els dubtes per tal de reduir l’ansietat i prendre decisions.

L’estratègia terapèutica de l’LLA es basa en la quimioteràpia, que té dues fases:

• Tractament d’inducció de la remissió: S’eliminen les cèl·lules canceroses fins que no en queden de visibles i la simptomatologia del pacient i ha desaparegut. El seu objectiu és, doncs, la remissió completa de la leucèmia. És possible que s’aconsegueixi amb una sola aplicació de quimioteràpia encara que, de vegades, en pot caldre una segona. Prop del 80% de pacients aconsegueixen aquesta remissió completa, tot i que això no descarta recaigudes posteriors.
• Tractament post-remissió: S’eliminen les cèl·lules canceroses invisibles, que altrament es reproduirien i provocarien una recaiguda. En aquest cas la teràpia pot ser de consolidació (d’intensitat semblant a la d’inducció de la remissió), d’intensificació (més intensa que la inicial) o de manteniment (més lleugera). L’elecció entre aquests tres tipus de teràpia dependrà del pronòstic.

La quimioteràpia se sol administrar per via intravenosa (directament a la sang). El seu objectiu és destruir les cèl·lules tumorals i evitar que es reprodueixin. El tractament de quimioteràpia es fa per cicles. Un cicle és l’administració d’una dosi i el temps de recuperació posterior. Tant la durada del cicle com el número de cicles que es fan depen de cada persona.

Per a la LLA els agent de quimioteràpia que es fan servir són la vincristina, la prednisona i els de la família de les antraciclines (danorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, etc). En els pacients portadors de la mutació genètica que dóna lloc al cromosoma Filadelfia la quimioteràpia es combina amb imatinib, un medicament d’immunoteràpia. D’altra banda, per a prevenir danys al sistema nerviós es pot utilitzar metotrexat i, fins i tot, radioteràpia cranial.

La quimioteràpia és un tractament sistèmic: arriba a totes les cèl·lules del cos. Afecta més a aquelles que es reprodueixen més de pressa, com les canceroses -que és el que volem-, però també afecta les sanes, encara que ho fa en menor mesura. Això és que el produeix els efectes secundaris: anèmia i fatiga (a causa del descens del número de glòbuls vermells de la sang), nàusees i vòmits, caiguda dels cabells, pèrdua de la gana i augment del risc d’infeccions. La citarabina també pot afectar l’equilibri i la coordinació de moviments. Aquests efectes secundaris no apareixen sempre, i cada cop hi ha tractaments més eficaços per a fer-hi front. La majoria desapareixen poc després d’acabar el tractament.

Després de la quimioteràpia es farà una nova anàlisi de la medul·la òssia. És possible que s’hagi produït aplàsia, que vol dir que els components normals de la sang (glòbuls blancs, glòbuls vermells i plaquetes) estan extremadament baixos. En aquest cas podrien ser necessàries algunes transfusions de sang.

La radioteràpia és un tractament local. Afecta només el cap, deixant intactes les altres parts del cos (cosa que no passa amb la quimioteràpia). Comença amb una sessió de preparació, per delimitar amb precisió les zones que cal irradiar. Posteriorment es fan les sessions que siguin necessàries per al tractament. És probable que el pacient hagi de dur una màscara per evitar que mogui el cap durant les sessions. Aquestes són indolores i duren pocs minuts. Els efectes secundaris inclouen la caiguda dels cabells, els marejos i la pèrdua de peces dentals (per la qual cosa es demana al pacient que postposi els tractaments buco-dentals que tingui previstos fins després del tractament).

Trasplantament de medul·la òssia

La quimioteràpia és un tractament molt agressiu, que ataca també la medul·la òssia. La medul·la és la fàbrica de la sang, i el pacient necessita que funcioni correctament. En pacients amb alt risc de recaiguda s’introdueixen cèl·lules mare a la medul·la espinal, que es convertiran en els diferents components de la sang. Aquest procés és el que s’anomena trasplantament de medul·la òssia o trasplantament de progenitors hematopoètics. Aquestes cèl·lules mare solen venir d’un donant compatible (trasplantament al·logènic). També existeix el trasplantament autòleg, en el que el pacient és el seu propi donant -és a dir, se li extreu la medul·la òssia i se li reinjecta després-. Però el seu ús en leucèmia limfoblàstica aguda és molt limitat.

Per a aquest trasplantament el donant pot ser un germà del pacient, o un no familiar. En cas que sigui un no familiar, la recerca del donant compatible es fa amb un organisme oficial. Després d’eliminar les cèl·lules canceroses, les cèl·lules mare s’introdueixen a la medul·la òssia com si es fés una transfusió. Com que l’organisme del pacient reconeixeria aquestes cèl·lules com a estranyes (perquè són d’una altra persona, encara que sigui un donant compatible) el seu sistema immunitari les atacaria. Per evitar aquest rebuig se suprimeix el sistema immunitari del pacient. Però això no evita que passi al revés, i que sigui la medul·la òssia rebuda la que ataca el cos que l’acull: l’anomenada malaltia de l’empelt contra l’hoste (MECH). La MECH pot ser aguda (comença en els primers 6 mesos després del trasplantament i provoca dolor, nàusees, vòmits, diarrea, erupcions cutànies, picor i afectació del fetge) o crònica (d’inici passats almenys 3 mesos després del trasplantament i que pot durar tota la vida, amb sequedat als ulls i a la boca, fatiga, dolor, erupcions cutànies, dificultat respiratòria o pèrdua de pes). Els símptomes de la MECH es poden tractar. Però la MECH també ataca les cèl·lules canceroses, de manera que té un efecte positiu.

Durant algunes fases del trasplantament el risc d’infeccions pot ser especialment elevat. Per això és possible que el pacient hagi de romandre en aïllament, amb visites restringides o amb precaucions especials. L’oncohematòleg (el metge especialista en els càncers que afecten la sang) donarà tots els detalls sobre què cal fer abans del trasplantament, durant i després.

Leucèmia limfocítica crònica (LLC)

La leucèmia limfocítica crònica (LLC), també s’anomena leucèmia limfàtica crònica. És una malaltia que afecta els limfòcits B (els glòbuls blancs de la sang encarregats de fabricar anticossos específics per a lluitar contra les infeccions i els agents estranys que entren al nostre cos). A les persones afectades, aquests limfòcits es veuen alterats per mutacions genètiques, i s’acumulen a la medul·la òssia i a altres parts del cos, desplaçant els altres components de la sang i impedint que aquesta funcioni correctament.

A l’estat espanyol cada any es diagnostica LLC a unes 1.400 persones, la majoria de les quals tenen més de 60 anys.

Factors de risc de la leucèmia limfocítica crònica

Els factors de risc són situacions que fan augmentar la probabilitat que una persona desenvolupi una malaltia. No significa que tothom qui s’exposa als factors de risc l’acabi tenint amb tota seguretat, ni que la persona que estigui protegida d’aquests elements quedi lliure del risc. Aquesta factors, per a la LLC, són:

• Antecedents familiars: Els familiars de primer grau (pares, fills i germans) de pacients d’LLC tenen el doble de risc de tenir la malaltia que els que no tenen aquests antecedents.
• Factors demogràfics: El risc sembla ser lleugerament més alt en els homes que en les dones i a regions com Europa i Amèrica del Nord, en comparació amb altres.
• Exposició a diversos agents: Haver estat exposat a alguns herbicides o pesticides pot fer augmentar el risc de tenir LLC, però aquesta relació encara no s’ha identificat amb prou detall.

Símptomes de la leucèmia limfàtica crònica

En la majoria d’ocasions les persones amb LLC no manifesten cap símptoma, de manera que la sospita apareix a partir d’una anàlisi de sang rutinària. Quan aquests símptomes apareixen, els més freqüents són:

• Astènia, fatiga o cansament
• Inflamació dels ganglis limfàtics, coneguda amb el nom d’adenopatia
• Inflamació de la melsa (esplenomegàlia) o del fetge (hepatomegàlia)
• Augment del risc d’infeccions

Aquests símptomes es poden deure a altres malalties (algunes d’elles, benignes). Si en notes algun és important anar al metge el més aviat possible.

Diagnòstic de la leucèmia limfocítica crònica

Quan a una analítica es detecta que el nivell de leucòcits és extremadament alt, la primera decisió sol ser repetir-la. En aquesta segona analítica es comprova que els valors segueixen sent alts i es comparen amb els de neutròfils (que solen ser normals) i amb els de monòcits, que poden estar moderadament elevats. Altres proves que es fan són les següents:

• Anàlisi d’orina: Per detectar si hi ha afectació als ronyons.
• Proves per a diverses malalties, com la tuberculosi o infeccions per VIH, Hepatitis B o Hepatitis C. Com que el sistema immunitari està debilitat, cal vigilar que aquestes malalties (en cas que el pacient les tingui) no s’activin.
• Frotis de sang: El frotis de sang informa del número i tipus de glòbuls blancs, del número i tipus de cèl·lules de la sang anormals i de la quantitat de plaquetes. La sang s’aprofita de l’analítica que ja s’ha fet.
• Citometria de flux: Una prova que es fa al laboratori i que serveix per a confirmar el diagnòstic d’LLC. Cal comprovar que els limfòcits que es veuen augmentats en número són els B i no altres tipus, com els T. Per a observar-ho tots els limfòcits es fan passar per un raig làser i s’observa a quins d’ells s’hi uneixen anticossos del tipus B. Aquests anticossos són específics i només s’uneixen als limfòcits B (com una clau que només funciona amb un pany). Per tant aquesta prova permet veure amb claredat la quantitat de limfòcits B.
• Aspiració de medul·la òssia: Per estudiar la medul·la òssia se n’extreu una mostra de l’estèrnum (l’os pla del pit) o del maluc. La prova es fa amb una agulla a través de la pell i l’os. És moderadament dolorosa, però es fa amb anestèsia local. Entre la preparació i la punció dura uns 15-20 minuts, i no necessita que el pacient ingressi a l’hospital.
• Biòpsia dels ganglis limfàtics: Si es detecta que els ganglis limfàtics estan inflamats (per exemple, els del coll), se’n pot extreure una mostra amb una petit intervenció quirúrgica per analitzar-los al laboratori. Segons el grau d’afectació s’optarà per un tractament o un altre. Aquesta prova és lleugerament dolorosa, per bé que es practica amb anestèsia.

Tractament de la leucèmia limfàtica crònica

Si el pacient es troba en un estadi inicial i no manifesta símptomes, no s’inicia el tractament. El que sí que es fa són controls periòdics per tenir la malaltia vigilada i intervenir si empitjora. Els símptomes que obliguen a iniciar el tractament són: febre, sudoració o pèrdua de pes importants; anèmia o plaquetopènia que tendeixen a empitjorar; inflamació dels ganglis limfàtics o de la melsa; infeccions i el temps de duplicació dels limfòcits molt ràpid (inferior a un any).

Per al tractament es fan combinacions de medicaments. En aquestes combinacions hi pot haver corticoesteroides, quimioteràpia i immunoteràpia.

De corticoesteroides s’utilitzen, entre d’altres, la prednisona i la dexametasona. Són anti-inflamatoris que actuen contra l’anèmia o la trombocitopènia autoimmunes (és a dir, quan el propi cos ataca els glòbuls vermells o les plaquetes per considerar-les estranyes). Es poden prendre per via oral o intravenosa. Tenen alguns efectes secundaris, com augment de pes, hipertensió, diabetis, osteoporosi (amb risc de fractures als ossos) i augment del risc d’infeccions. Aquests efectes secundaris no apareixen sempre, ni ho fan amb la mateixa intensitat. El metge pot recomanar medicaments per a reduir-ne l’impacte.

La quimioteràpia es duu a terme amb fàrmacs com el clorambucil, la ciclofosfamida, la fludarabina o la bendamustina. Sovint es combinen diversos productes entre ells, amb o sense corticoesteroides. Alguns es prenen per via oral i, d’altres, per via intravenosa. Aquest tractament es fa per cicles. Un cicle és l’administració d’una dosi i el temps de recuperació posterior -que sol ser d’unes setmanes-. Abans de rebre una dosi es fa una analítica, per comprovar que el pacient la podrà tolerar. Si el metge creu que no podrà, aquesta dosi es postposa uns dies.

La quimioteràpia és un tractament sistèmic: arriba a totes les cèl·lules del cos. Afecta més a aquelles que es reprodueixen més de pressa, com les canceroses -que és el que volem-. Però també afecta les sanes, encara que ho fa en menor mesura. Això és que el produeix els efectes secundaris: anèmia i fatiga (a causa del descens en el número de glòbuls vermells de la sang), nàusees i vòmits, caiguda dels cabells, pèrdua de la gana i augment del risc d’infeccions.

La immunoteràpia és semblant a la quimioteràpia, però enlloc d’atacar totes les cèl·lules, se centra només en les canceroses. Aquests medicaments funcionen com una clau, que només obre un pany. Són mol·lècules que tenen unes puntes dissenyades per unir-se a les cèl·lules de càncer, perquè només aquestes en tenen els receptors. Quan s’hi uneixen poden impedir algunes funcions de les cèl·lules de la leucèmia i, fins i tot, destruir-les. Les cèl·lules sanes resten intactes. Els medicaments d’immunoteràpia utilitzats a la LLC són el rituximab, l’obinutuzumab i l’alemtuzumab.

Els efectes secundaris de la immunoteràpia per a la LLC solen ser relativament tolerables: calfreds, febre, erupcions cutànies. De tota manera alguns són més greus, com el dolor al pit, la inflamació de la cara i la llengua o la sensació d’haver-se de desmaiar. També poden abaixar les defenses, fent que augmenti el risc d’infeccions.

Aquests dels quals hem parlat són medicaments d’immunoteràpia basats en anticossos monoclonals. També n’hi ha que són inhibidors de determinades proteïnes que produeixen les cèl·lules de càncer. Alguns dels inhibidors utilitzats en la leucèmia limfocítica crònica són l’ibrutinib, el venetoclax o l’idelalisib. S’administren per via oral. Els seus efectes secundaris normalment són lleus (diarrea, febre, fatiga i erupcions a la pell), però en poden produir de greus, com l’augment del risc d’infeccions o la disminució del número de plaquetes a la sang.

El trasplantament de medul·la òssia s’utilitza molt poc en pacients amb LLC. La seva edat sol ser avançada, i els riscos no es veurien compensats per l’eficàcia.

Al marge del tractament dirigit al càncer, també n’hi ha de complementaris, destinats a reduir els efectes secundaris. Es poden administrar antibiòtics i vacunes per a prevenir infeccions i malalties, antivirals per tractar malalties víriques que ja s’han manifestat, o d’altres per recuperar els nivells normals dels diferents components de la sang.

Si es produeix una recaiguda cal tenir en compte diversos aspectos. Si el pacient ha estat lliure de malaltia durant 2 o 3 anys i és jove, es pot repetir el tractament tal com es va fer el primer cop. En cas que l’interval sense leucèmia hagi estat breu (uns mesos), el tractament ha de ser diferent del de la primera ocasió.

Evolució i pronòstic de les leucèmies

El pronòstic dels pacients amb leucèmia depèn de molts factors, com ara l’edat, l’existència d’altres malalties, el tipus de leucèmia o el seu estadi. Els nens amb leucèmies agudes (limfocítica o mieloide) tenen un pronòstic relativament bo. En els adults aquest pronòstic és menys favorable. Pel que fa a la leucèmia limfàtica crònica, el pronòstic és més bo en els pacients que tenen un menor grau d’anèmia. Finalment el pronòstic de la leucèmia mieloide crònica és poc favorable si no es pot fer un trasplantament de medul·la òssia.

Impacte psicològic de la leucèmia

Atès que la leucèmia és un tipus de càncer més freqüent en els nens i els adolescents, et pot ser útil llegir l’article Càncer infantil: impacte en la família.

Durant les proves de diagnòstic i de seguiment pot predominar la por i la incertesa. S’aconsella anar al metge acompanyat/da per un familiar o amic, i prendre notes de la informació que dónen els professionals. Si es confirma el diagnòstic de càncer pot passar uns moments en que deixi de prestar atenció al que li diuen, o es pot oblidar de detalls importants. Per això convé anar-hi acompanyat/da.

També és important fer les preguntes necessàries, en qualsevol moment i, fins i tot, apuntar-les en un paper per no oblidar-les. El metge li pot explicar com anirà cada part del tractament, els seus efectes secundaris i com tractar-los, què podrà fer i què no podrà fer de les seves activitats habituals, etc. Pregunti al metge tot el que necessiti, encara que sembli que “és una tonteria“. Per mantenir la relaxació pot respirar lentament i profundament, agafant l’aire pel nas i expulsant-lo per la boca.

Davant del càncer és normal reaccionar amb incredulitat, por, ansietat, ràbia, tristesa, etc. També hi ha qui s’ho pren amb optimisme i esperança, o rient. La reacció és la manera d’adaptar-s’hi i d’encaixar la notícia. Igualment potd necessitar temps per aprendre a fer front al tractament i a les seves conseqüències, a l’impacte de la malaltia en l’entorn social i familiar, i a la manera de veure’t a tu mateix/a.

També és habitual preguntar-se “Per què a mi?“. És una pregunta que no té una resposta individual: el càncer afecta moltes persones, independentment del seu passat o del seu estil de vida. No hi ha un motiu especial pel qual et pugui passar a tu o a algú altre. És bo que et donis permís a tu mateix/a per plorar, per estar trist/a o per enfadar-te. Fins i tot davant d’alguns consells que et puguin donar, com “ser fort” o “ser optimista perquè tot anirà bé“. Són consells amb bona intenció, però que no alleugen el patiment. Només la persona que passa per aquesta situació sap realment com n’és de dur. La família de la persona afectada també pateix, i necessita les mateixes atencions.

També pot haver d’afrontar mirades o preguntes indiscretes. Recordi que no té perquè donar detalls a ningú si no ho desitja. Pot respondre les preguntes que vulgui i negar-se a respondre les que no vulgui.

La qualitat de vida i les relacions es poden deteriorar. Això inclou la vida sexual. I encara que sembli que la sexualitat no és important perquè cal prioritzar el tractament, en realitat és tant important com tu vulguis. Per tant tens dret a buscar una solució per millorar aquest aspecte de la vida en parella. En aquest cas és fonamental la comunicació amb l’altra persona.

Si tens nàusees o vòmits es poden controlar amb medicaments que el teu metge li receptarà. Igualment pot ser útil intentar evitar les olors fortes, menjar en petites quantitats i mastegant a poc a poc, evitar els greixos i fregits, que costen més de digerir, descansar una estona després d’haver menjat i prendre begudes isotòniques (les que fan servir habitualment els esportistes) a una temperatura entre tèbia i freda.

Si la leucèmia avança i es descarta la possibilitat de curar-se, no vol dir que no hi hagi res a fer. Sempre pots buscar la companyia dels familiars i amics, i destinar el temps a fer les coses que t’agraden més, o que vols deixar fetes: visitar llocs nous, deixar un llegat pels fills o els néts, etc. El tram del final de vida pot ser menys difícil de passar si la persona valora que la seva vida ha tingut sentit.

El tractament pal·liatiu és interdisciplinar i integral. Això vol dir que inclou l’atenció personalitzada a cada pacient i a la seva família, per al control dels símptomes físics i psicològics. L’objectiu és que la presa de decisions i l’etapa de final de vida es puguin viure amb tanta dignitat i respecte com sigui possible. L’equip inclou metges/esses, infermers/es, psicòlegs, treballadors/es socials, etc.

---

Aquesta informació s’ha elaborat amb fonts obtingudes de la Sociedad Española de Oncología Médica, Associació Espanyola Contra el Càncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, i aportacions pròpies de l’experiència professional en Psicooncologia.