Leucemia

Origen de la leucemia

La leucemia es un tipo de cáncer que afecta a la sangre y la médula ósea. En la sangre tenemos glóbulos rojos (que transportan el oxígeno), glóbulos blancos (que nos defienden ante virus y enfermedades) y plaquetas (que hacen que las heridas cicatricen cuando sangramos). Todos estos elementos deben estar en la proporción adecuada para que el cuerpo funcione correctamente. Se fabrican en la médula ósea, una parte interior y blanda de los huesos. En la leucemia están alterados los linfocitos o glóbulos blancos: Su cantidad es muy superior a la normal, e impide que se fabriquen glóbulos rojos o plaquetas.

Estadísticas de la leucemia

La leucemia es el decimoprimero tipo cáncer más diagnosticado a nivel mundial. En el año 2012 se detectaron 351.965 casos (fuente: IARC). En España la leucemia se diagnostica, aproximadamente, en 12 hombres y 9 mujeres por cada 100.000 habitantes. Habitualmente se detecta a personas de edad avanzada (la media de edad en el momento del diagnóstico es de 61 años). De todas formas es el tipo más frecuente de cáncer infantil.

El 60% de los pacientes se curan, una proporción que va en aumento gracias a la eficacia de los nuevos tratamientos.

Leucemia mieloide aguda (LMA)

La leucemia mieloide aguda se origina en la médula ósea, concretamente, a las células madre que producen los granulocitos. Los granulocitos son un tipo de leucocitos que se subdividen en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Aunque comience en la médula ósea, al ser una enfermedad aguda, se extiende rápidamente por la sangre y puede afectar a los ganglios linfáticos u órganos como el hígado o el bazo. Estos granulocitos no maduran y ocupan el espacio que deberían ocupar las células sanas.

La LMA también se llama leucemia mielocítica aguda, leucemia granulocítica aguda o leucemia mielógena aguda. Cada año se diagnostican entre 3 y 4 casos por cada 100.000 habitantes, la mayoría a partir de los 60 años. Afecta ligeramente más los hombres que las mujeres.

Factores de riesgo para la leucemia mieloide aguda

Los factores de riesgo son situaciones que hacen aumentar la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad. No significa que quien se exponga a los factores de riesgo la acabe teniendo con toda seguridad, ni que la persona que esté protegida de estos elementos quede libre del riesgo.

Los factores de riesgo son para la LMA son:

• Exposición al benceno: El benceno es una sustancia química que se utilizaba hace años para fabricar caucho o carburantes. Actualmente no se utiliza, pero haberse expuesto a altas dosis y durante mucho tiempo incrementa el riesgo de tener la enfermedad.
• Exposición a radiación: Estar en contacto con radiaciones durante mucho tiempo o haber recibido radioterapia por un cáncer previo aumenta el riesgo de tener LMA.
• Quimioterapia previa: El tratamiento de quimioterapia con medicamentos como la antraciclina o los derivados del platino pueden incrementar el riesgo de tener una LMA unos años después. Sin embargo estos tratamientos se utilizan para algunos tipos de cáncer cuando no hay una alternativa, porque se sabe que sus beneficios compensan este riesgo.
• Enfermedades previas: La trombocitemia esencial o la mielofibrosis son un factor de riesgo. También lo son algunas enfermedades genéticas como el Síndrome de Down, la anemia de Fanconi, la ataxia telangiectasia, el síndrome de Li-Fraumeni o la neurofibromatosis, entre otros.

Síntomas de la leucemia mieloide aguda

Los síntomas más destacados que tienen las personas con LMA son los siguientes. No siempre aparecen todos, ni lo hacen con la misma intensidad:

• Anemia: Causada por el descenso de glóbulos rojos en la sangre (que se encargan de distribuir el oxígeno por todo el cuerpo). La anemia se manifiesta en forma de fatiga, mareos, dolor de cabeza, sensación de debilidad y dificultad para respirar.
• Infecciones con fiebre, debidas al descenso de neutrófilos.
• Dificultades para cicatrizar o hemorragias: La falta de plaquetas (encargadas de crear un tapón en forma de costra en las heridas) hace que estas cuesten más de cicatrizar. También se puede sangrar con facilidad, por la nariz o las encías, y aparecer morados al darse un golpe.
• Leucostasis: Los blastos (leucocitos inmaduros) tienen más dificultad para moverse por la sangre. Por ello se acumulan en los vasos sanguíneos y hacen un tapón que impide pasar al resto de componentes de la sangre. La manifestación de la leucostasis es similar a la del ictus: dolor de cabeza, debilidad en una mitad del cuerpo, trastornos del habla y confusión.
• Dolor en los huesos o articulaciones.
• Abdomen hinchado, si los leucocitos se acumulan en el hígado o el bazo.
• Afectaciones neurológicas: Si la leucemia se extiende por el sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal) puede provocar mareos, vómitos, dolor de cabeza, debilidad o problemas de equilibrio.
• Otros síntomas como manchas en la piel o aumento del tamaño de los ganglios linfáticos (unos pequeños depósitos que hay distribuidos por todo el cuerpo y que recogen sustancias que hay que eliminar).

Estos síntomas se pueden deber a otras enfermedades (algunas de ellas, benignas). Si notas alguno de ellos, es importante ir al médico lo antes posible.

Diagnóstico de la LMA

Ante los síntomas el médico elabora una historia clínica (preguntando cuando comenzaron, su intensidad, etc). También pregunta por el estilo de vida, como el tabaquismo o el consumo de alcohol, y sobre otras enfermedades previas o actuales. Una exploración física le ayudará a encontrar anomalías en los ojos, la boca, el hígado o la piel.

El análisis de sangre sirve para conocer los niveles de cada componente de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos; leucocitos o glóbulos blancos y plaquetas). También ayuda a evaluar el funcionamiento general del cuerpo, el hígado y los riñones. La sangre se obtiene sacandola de una vena del brazo con una aguja. Es una prueba ligeramente dolorosa, pero no conlleva riesgos y da una información de gran valor.

También se suele obtener una muestra de médula ósea para su análisis en el laboratorio. Esta prueba ayuda a detectar cantidades excesivas de células inmaduras, que apuntarían hacia el diagnóstico de la leucemia. Para hacerla se introduce una aguja en el hueso de la cadera o de la columna y se extrae una muestra de médula ósea. La prueba se hace con anestesia local para reducir las molestias. Requiere que el paciente esté muy quieto durante su realización.

Con la sangre y la médula ósea se hace una citometría de flujo: Una prueba de laboratorio que sirve para confirmar el diagnóstico de LMA y determinar el subtipo. Las células se hacen pasar por un rayo láser y observa qué anticuerpos se adhieren (como si se quisiera identificar una cerradura a partir de las claves que entran). Esta información ayudará a definir el tratamiento. También se estudia el material genético de las células.

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Antes de iniciar el tratamiento el paciente recibe la información que necesita para aceptarlo. Esta información está recogida en un documento llamado consentimiento informado, que explica en qué consiste el tratamiento, qué objetivo tiene, quién lo hará y qué riesgos tiene. El paciente firma este documento y tiene la oportunidad de hacer las preguntas necesarias al médico. Es importante resolver todas las dudas para reducir la ansiedad y tomar decisiones.

La estrategia terapéutica del LMA se basa en la quimioterapia. Pero para que esta haga efecto hay que descartar la posible leucostasis (exceso de glóbulos blancos que dificulta la circulación de la sangre). Si en las pruebas se detecta que, efectivamente, existe leucostasis, antes de la quimioterapia se practica una leucoféresis: se hace pasar la sangre del paciente por una máquina que separa los leucocitos del resto de células, como haciendo una limpieza .

La quimioterapia para la LMA tiene dos fases:

• Tratamiento de inducción de la remisión: Se eliminan las células cancerosas hasta que no queda ninguna visible y la sintomatología del paciente y ha desaparecido. Su objetivo es la remisión completa de la leucemia mieloide aguda. Es posible que se consiga con una sola aplicación de quimioterapia, aunque a veces puede ser necesaria una segunda.
• Tratamiento post-remisión: Se eliminan las células cancerosas invisibles ya que, de lo contrario, se reproducirían y provocarían una recaída. En este caso la terapia puede ser de consolidación (de intensidad similar a la de inducción de la remisión), de intensificación (más intensa que la inicial) o de mantenimiento (más ligera). La elección entre estos tres tipos de terapia dependerá del pronóstico. Si este es favorable el tratamiento suele consistir en quimioterapia u, opcionalmente, un trasplante autólogo. Si el pronóstico es de riesgo intermedio o indefinido dependerá del criterio del médico en la situación particular del paciente. Si es un pronóstico desfavorable se aconseja un trasplante alogénico.

La quimioterapia se suele administrar por vía intravenosa (directamente a la sangre). Su objetivo es destruir las células cancerosas y evitar que se reproduzcan. El tratamiento de quimioterapia se hace por ciclos. Un ciclo es la administración de una dosis y el tiempo de recuperación posterior. Tanto la duración del ciclo como el número de ciclos que se hacen dependerá de cada persona y del medicamento que se esté utilizando.

Para la LMA los agentes de quimioterapia que se utilizan son la citarabina y los de la familia de las antraciclinas (danorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, etc).  También se pueden utilizar fludarabina, etopósido, metotrexato o clofarabina, entre otros.

La quimioterapia es un tratamiento sistémico: llega a todas las células del cuerpo. Afecta más a aquellas que se reproducen más rápido, como las cancerosas -que es lo deseado-. Pero también a las sanas, aunque lo hace en menor medida. Esto es que lo produce los efectos secundarios: anemia y fatiga (debido al descenso en el número de glóbulos rojos), náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y aumento del riesgo de infecciones. La citarabina también puede afectar el equilibrio y la coordinación de movimientos. Estos efectos secundarios no aparecen siempre, y cada vez hay tratamientos más eficaces para hacerles frente. La mayoría desaparecen poco después de terminar el tratamiento.

Terminada la quimioterapia se hará un nuevo análisis de la médula ósea. Es posible que se haya producido aplasia, que significa que los componentes normales de la sangre (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) están extremadamente bajos. En este caso podrían ser necesarias algunas transfusiones de sangre.

Trasplante de médula ósea

La quimioterapia es un tratamiento agresivo, que ataca también la médula ósea. La médula es la fábrica de la sangre, y el paciente necesita que funcione correctamente. Por eso después de la quimioterapia se introducen células madre en la médula espinal, que se convertirán en los diferentes componentes de la sangre. Este proceso es el que se denomina trasplante de médula ósea o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Y ¿de donde provienen estas células madre? Pueden venir del propio paciente (trasplante autólogo) o de un donante compatible (trasplante alogénico).

• Trasplante autólogo (del propio paciente): Una vez conseguida la remisión completa del cáncer se extrae la médula ósea del paciente. Entonces se administra la quimioterapia y, a continuación, se le re-inyecta la médula ósea que se le había extraído. Su eficacia es moderada, y hay riesgo de recaída en la enfermedad. Pero como el paciente es su propio donante no hay problemas de rechazo. La toxicidad también es menor.
• Trasplante alogénico (de un donante compatible): Para este trasplante el donante puede ser un hermano del paciente, o un no familiar. En caso de que sea un no familiar, la búsqueda del donante compatible se hace con un organismo oficial. Después de eliminar las células cancerosas, las células madre se introducen en la médula ósea como si se hiciera una transfusión. Como el organismo del paciente reconocería estas células madre como extrañas (porque son de otra persona, aunque sea un donante compatible) su sistema inmunitario las atacaría. Para evitar este rechazo se suprime el sistema inmune del paciente. Pero eso no evita que ocurra al revés, y que sea la médula ósea recibida la que ataca el cuerpo del receptor: la llamada enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). La EICH puede ser aguda (cuando comienza en los primeros 6 meses tras el trasplante y provoca dolor, náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, picor y afectación del hígado) o crónica (de inicio pasados ​​al menos 3 meses después del trasplante y que puede durar toda la vida, con sequedad en los ojos y la boca, fatiga, dolor, erupciones cutáneas, dificultad respiratoria o pérdida de peso). Los síntomas de la EICH se pueden tratar. Pero la EICH también ataca las células cancerosas, por lo que tiene un efecto positivo.
• En los últimos años se está probando un tercer tipo de trasplante de médula ósea: el trasplante haploidéntico. En este caso el donante no es tanto compatible como en el alogénico, a pesar de ser un familiar. Pero el receptor se aprovecha de la EICH: El hecho de que la médula ósea recibida ataca las células cancerosas. Es decir, se utiliza una enfermedad para luchar contra la leucemia. Con esta solución también se supera la dificultad de encontrar un donante compatible. Los ensayos con esta nueva técnica parecen dar buenos resultados, pero falta ver si se mantienen a largo plazo.

Durante algunas fases del trasplante el riesgo de infecciones puede ser especialmente elevado. Por ello es posible que el paciente deba permanecer en aislamiento, con visitas restringidas o con precauciones especiales. El oncohematólogo (el médico especialista en los cánceres que afectan a la sangre) dará todos los detalles sobre qué hacer antes del trasplante, durante y después.

La eficacia del tratamiento depende, en parte, de la capacidad del paciente de resistir el tratamiento que, en general, suele ser duro. Los pacientes jóvenes, con una mayor capacidad funcional (autonomía personal) y sin enfermedades previas, tienen mejor pronóstico que los que tienen las características contrarias.

Leucemia mieloide crónica (LMC)

La leucemia mieloide crónica (LMC) (o leucemia granulocítica crónica) da lugar a una producción descontrolada de glóbulos blancos. Estos glóbulos blancos ya están maduros y eso hace que la enfermedad avance lentamente. El origen se encuentra en una mutación: el oncogen BCR-ABL, que provoca que se fabriquen muy rápidamente más glóbulos blancos de lo necesario y que, además, no mueren cuando les tocaría. Por lo tanto los leucocitos se acumulan y acaban afectando varios órganos del cuerpo. La LMC puede aparecer a cualquier edad, pero suele hacerlo pasados los 50 años. Representa cerca del 15% de leucemias en los adultos.

El único factor de riesgo conocido es la exposición a altas dosis de radiación (por ejemplo, debido a un accidente nuclear). Pero como esta causa es muy poco frecuente, en la mayoría de casos la LMC se produce por factores que no se han identificado.

Síntomas de la leucemia mieloide crónica

La LMC se suele detectar antes de que produzca síntomas «visibles», por ejemplo, al hacer un análisis de sangre. Se sosopita que puede haber este cáncer cuando el recuento de glóbulos blancos es muy elevado (un signo llamado leucocitosis). Si no se ha hecho ninguna analítica, los síntomas se manifiestan cuando la enfermedad se encuentra un poco avanzada. Estos síntomas son:

• Fatiga y debilidad
• Pérdida de peso y del apetito
• Sudoración
• Fiebre (en forma de décimas)
• Dolor en los huesos o al lado izquierdo del abdomen
• Esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo)
• Visión borrosa
• Dificultad respiratoria

Estos síntomas se pueden deber a otras enfermedades (algunas de ellas, benignas). Si notas alguno de ellos, es importante ir al médico lo antes posible.

Diagnóstico de la leucemia mieloide crónica

Cuando el médico de cabecera detecta la inflamación del bazo (mediante una exploración del abdomen) o el aumento del número de leucocitos, deriva al paciente al hematólogo, el especialista en las enfermedades de la sangre. Este puede hacer las siguientes pruebas:

• Analítica completa: Incluye todos los componentes de la sangre, y no sólo los de una analítica rutinaria. También evalúa los niveles de ácido úrico y de lactato deshidrogenasa. La prueba se hace con una aguja a través del brazo. Es el único aspecto que puede hacer que sea ligeramente dolorosa.
• Frotis de sangre: El frotis de sangre informa del número y los tipos de glóbulos blancos. También permite saber el número y los tipos de células de la sangre anormales y la cantidad de plaquetas. Para hacer esta prueba la sangre se aprovecha de la analítica que ya se ha hecho.
• Aspiración de médula ósea: Para estudiar la médula ósea se extrae una muestra del esternón (el hueso plano del pecho) o de la cadera. La prueba se hace con una aguja a través de la piel y el hueso. Es moderadamente dolorosa, pero se utiliza anestesia local. Entre la preparación y la punción dura unos 15-20 minutos, y no es necesario que el paciente ingrese en el hospital. A veces el médico puede pedir una biopsia de la médula ósea, con la que se obtiene una pequeña muestra de hueso para analizarla. En este caso es algo más doloroso que la aspiración, pero el médico puede suministrar calmantes.
• Radiografía de tórax: Para ver si la leucemia ha afectado el corazón o los pulmones. Para evaluar la función cardíaca también se puede hacer un electrocardiograma, una prueba que consiste en colocar unos sensores en la piel del tórax que estudia la actividad eléctrica natural del corazón. No es nada dolorosa ni requiere ingreso.
• TAC: Como la LMC puede hacer crecer el bazo se hace un TAC para ver el interior del abdomen. El TAC es una serie de radiografías que se toman desde diferentes ángulos para dar una imagen completa de los órganos. No es una prueba dolorosa, pero requiere estar muy quieto mientras se realiza. Dura sólo unos minutos.
• Estudio citogenético: Hay que comprobar la existencia del Cromosoma Filadelfia, que indica que se ha producido una mutación genética específica de la leucemia mieloide crónica. Ligado a este aspecto se puede hacer una hibridación in situ o un análisis de biología molecular, pruebas genéticas destinadas a detectar el oncogen BCR-ABL.

Evolución de la leucemia mieloide crónica

La LMC tiende a evolucionar por fases, que no siempre se llegan a manifestar.

• Fase crónica: No hay síntomas apreciables. El tratamiento es sencillo y, generalmente, de buen pronóstico.
• Fase acelerada: Aparecen los síntomas comentados previamente: cansancio, fiebre, sudoración, pérdida de peso, anemia … El tratamiento en este estadio no estan eficaz. Esta fase no se manifiesta con la misma intensidad en todos los pacientes.
• Fase blástica: Las células sanguíneas inmaduras (blastos) están muy presentes en la médula ósea y se extienden por todo el cuerpo. El tratamiento resulta poco eficaz, por lo que empeora el pronóstico.

Entre el 60% y el 85% de los pacientes que han recibido un trasplante alogénico (que veremos más adelante) en la fase inicial de la enfermedad están vivos 5 años después del diagnóstico. Entonces el tratamiento se limita a los efectos secundarios residuales de la terapia inicial. En un 10% de los casos puede haber recaídas. En este caso el tratamiento es similar al de la primera ocasión. Por ahora no se asegura una «curación total», por lo que sólo se suspende totalmente el tratamiento en los pacientes que se han mantenido sin recaídas durante muchos años.

Tratamiento de la leucemia mieloide crónica

Antes de empezar el tratamiento el paciente recibe la información que necesita para aceptarlo. Esta información está recogida en un documento que se llama consentimiento informado, y que explica en qué consiste el tratamiento, qué objetivo tiene, quién lo hará y qué riesgos tiene. El paciente firma este documento y puede hacer las preguntas necesarias al médico. Es importante resolver todas las dudas para reducir la ansiedad y tomar decisiones.

El tratamiento de la LMC ha mejorado notablemente en los últimos años, y cada vez es más eficaz. Actualmente el tratamiento de elección es una terapia dirigida específicamente al oncogen BCR-ABL (el que provoca la proliferación excesiva de leucocitos). Además tiene una ventaja añadida respecto de la quimioterapia: no daña las células sanas. Los medicamentos utilizados están encabezados por el imatinib, el nilotinib o el dasatinib. Pertenecen a la familia de los inhibidores de la tirosin-kinasa y es especialmente eficaz en pacientes en la fase crónica de la enfermedad. Cuando este tratamiento elimina el cromosoma Filadelfia de todas las células de la médula ósea se dice que se ha logrado una respuesta citogènica completa; cuando, además, elimina el oncogen BCR-ABL de la médula y de la sangre hablamos de respuesta molecular completa.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la tirosin-kinasa son más fáciles de tolerar. Se pueden producir en diferentes momentos del tratamiento:

• Al comienzo de la terapia: erupciones cutáneas, retención de líquidos, diarrea, calambres musculares, anemia, neutropenia (disminución del número de granulocitos, un tipo de glóbulos blancos) o trombocitopenia (disminución del número de plaquetas). Estos efectos pueden requerir ajustar la dosis del medicamento, o buscar otro dentro de su familia.
• Poco después de haber empezado: dolores en los huesos y los músculos, calambres musculares, alteración del funcionamiento del hígado o erupciones en la piel. Conviene seguirlos, porque algunos se podrían hacer crónicos.
• Tardíos: Fallo cardiaco, problemas pulmonares o de los vasos sanguíneos, inflamación del páncreas o infecciones.

Dentro de otra familia de fármacos, se puede utilizar el interferón alfa. Este contribuye a destruir las células cancerosas, pero sólo se aconseja para las mujeres embarazadas, que no pueden recibir inhibidores de la tirosin-kinasa. Se administra en forma de inyecciones, de frecuencia semanal. Como efectos secundarios hay algunos síntomas similares a los de la gripe, y la depresión.

La quimioterapia se puede utilizar en las diversas fases de la LMC. En la fase crónica se puede administrar, inicialmente, hidroxiurea para reducir el número de células cancerosas, ya que si se utilizara un inhibidor de la tirosin-kinasa produciría efectos secundarios demasiado intensos. En la fase blástica se puede utilizar en combinación con otros agentes, como la vincristina, la ciclofosfamida o el metotrexato.

Un tratamiento de reserva (para cuando el inicial no funciona) es el trasplante de médula ósea o trasplante de progenitores hematopoyéticos: introducen células madre en la médula espinal, que se convertirán en los diferentes componentes de la sangre. Estas células madre pueden venir del propio paciente (trasplante autólogo) o de un donante compatible (trasplante alogénico).

• Trasplante autólogo (del propio pacient): Una vez conseguida la remisión completa del cáncer se extrae la médula ósea del paciente. Entonces se administra la quimioterapia y, a continuación, se le re-inyecta la médula ósea que se le había extraído. Su eficacia es moderada, pero como el paciente es su propio donante no hay problemas de rechazo. La toxicidad es menor, pero aumenta el riesgo de recaída.
• Trasplante alogénico (de un donante compatible): Para este trasplante el donante puede ser un hermano del paciente, o un no familiar. En caso de que sea un no familiar, la búsqueda del donante compatible se hace con un organismo oficial. Después de eliminar las células cancerosas, las células madre se introducen en la médula ósea como si se hiciera una transfusión. Como el organismo del paciente reconocería estas células madre como extrañas (porque son de otra persona, aunque sea un donante compatible) su sistema inmune las atacaría. Para evitar este rechazo se suprime el sistema inmunitario del paciente. Pero eso no evita que pase lo opuesto: que sea la médula ósea recibida la que ataca el cuerpo del receptor. Esto es la llamada enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). La EICH puede ser aguda (cuando comienza en los primeros 6 meses después del trasplante y provoca dolor, náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, picor y afectación del hígado) o crónica (de inicio pasados ​​al menos 3 meses desde el trasplante y que puede durar toda la vida, con sequedad en los ojos y la boca, fatiga, dolor, erupciones cutáneas, dificultad respiratoria o pérdida de peso). Los síntomas de la EICH se pueden tratar. Pero la EICH también ataca las células cancerosas, por lo que tiene un efecto positivo.

Durante algunas fases del trasplante el riesgo de infecciones puede ser especialmente elevado. Por ello es posible que el paciente deba permanecer en aislamiento, con visitas restringidas o con precauciones especiales. El oncohematólogo (el médico especialista en los cánceres que afectan a la sangre) dará todos los detalles sobre qué hacer antes del trasplante, durante y después.

Leucemia linfoblástica aguda

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) también se llama leucemia linfocítica aguda o leucemia linfoide aguda. Es un tipo de cáncer que afecta a los linfoblastos, las células inmaduras que posteriormente deben ser linfocitos. Estas células se reproducen más rápidamente de la cuenta y no llegan a madurar. Ocupan el espacio que deberían ocupar las células sanas dentro de la médula ósea (la parte blanda, interior, de los huesos), y pueden invadir otros órganos como el timo, el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado o el cerebro.

La LLA afecta sobre todo a los niños (las leucemias agudas en su conjunto son la primera causa de muerte por cáncer en los niños). También puede aparecer en jóvenes y adultos, pero sólo el 10-15% de estos pacientes tienen más de 55 años. En todos los casos, el hecho de que sea aguda significa que progresa rápidamente, por lo que el tratamiento es necesario a corto plazo.

Factores de riesgo  de la leucemia linfoblástica aguda

Los factores de riesgo son situaciones que hacen aumentar la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad. No significa que quien se exponga a los factores de riesgo acabe teniendo con toda seguridad, ni que la persona que esté protegida de estos elementos quede libre del riesgo. Los factores de riesgo más conocidos para LLA son:

• Exposición a la radiación: Las víctimas de accidentes nucleares tienen un riesgo más elevado de tener LLA. Es el caso de los ciudadanos de Japón que estuvieron sometidos a la radiación de las bombas atómicas lanzadas sobre Hiroshima y Nagsaki en 1945.
• Tratamiento previo con radioterapia por un cáncer anterior, sobre todo si se ha combinado con quimioterapia.
• Exposición a agentes químicos como el benceno, presente en la fabricación con goma y caucho, la gasolina y el humo del tabaco.
• Infecciones víricas, como el Epstein-Barr. Esta infección sólo se ha relacionado con la LLA en África; en nuestro entorno es un virus conocido por causar la mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso, de pronóstico generalmente leve.
• Enfermedades hereditarias: Algunas enfermedades genéticas como el Síndrome de Down, la anemia de Fanconi, la ataxia telangiectasia, el síndrome de Li-Fraumeni o la neurofibromatosis, entre otros.
• Otros factores, como ser de sexo masculino, de grupo racial blanco, o tener un hermano gemelo idéntico con leucemia linfocítica aguda.

Síntomas de la leucemia linfoblástica aguda

Los síntomas de la LLA más frecuentes son:

• Cansancio o debilidad, con dificultad respiratoria
• Sangrado fácil (por ejemplo, por la nariz o las encías) y moratones en la piel que duran mucho tiempo
• Fiebre
• Sudoración nocturna
• Dolor en los huesos y articulaciones
• Pérdida de peso y anorexia (pérdida del apetito)
• Inflamación de los ganglios linfáticos de las axilas, el cuello o las ingles
• Aumento del riesgo de tener infecciones

Estos síntomas pueden deberse a otras enfermedades (algunas de ellas, benignas). Si notas alguno de ellos, es importante ir al médico cuanto antes.

Diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda

Cuando el médico de cabecera detecta un aumento del número de linfoblastos (linfocitos inmaduros), deriva al paciente al hematólogo, el especialista en las enfermedades de la sangre. Este puede hacer las siguientes pruebas:

• Analítica completa: Incluye todos los componentes de la sangre, y no sólo los de un análisis rutinario. También evalúa los niveles de ácido úrico y de lactato deshidrogenasa. Para evaluar el posible daño al hígado también se encarga un estudio de las transaminasas hepáticas -indicador del desgaste de las células del hígado- en la misma analítica. La prueba se hace con una aguja a través del brazo. Es el único aspecto que puede hacer que sea ligeramente dolorosa.
• Aspiración de médula ósea: Para estudiar la médula ósea se extrae una muestra del esternón (el hueso plano del pecho) o de la cadera. La prueba se hace con una aguja a través de la piel y el hueso. Es moderadamente dolorosa, pero se aplica anestesia local. Entre la preparación y la punción dura unos 15-20 minutos, y no es necesario ingresar en el hospital. A veces el médico puede pedir una biopsia de médula ósea, obteniendo una pequeña muestra de hueso para analizarla. Es algo más doloroso que la aspiración, pero el médico puede suministrar calmantes.
• Radiografía de tórax: Para ver si la leucemia ha afectado el corazón o los pulmones. Para evaluar la función cardíaca también se puede hacer un electrocardiograma, una prueba que consiste en colocar unos sensores en la piel del tórax y que estudia la actividad eléctrica natural del corazón. No es nada dolorosa ni requiere ingreso.

Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda

Antes de comenzar el tratamiento el paciente recibe la información que necesita para aceptarlo. Esta información está recogida en un documento que se llama consentimiento informado, y que explica en qué consiste el tratamiento, qué objetivo tiene, quién lo hará y qué riesgos tiene. El paciente firma este documento y puede hacer las preguntas necesarias al médico. Es importante resolver todas las dudas para reducir la ansiedad y tomar decisiones.

La estrategia terapeutica de la LLA se basa en la quimioterapia, que tiene dos fases:

• Tratamiento de inducción de la remisión: Se eliminan todas las células cancerosas visibles y se controla la sintomatología del paciente. Su objetivo es, pues, la remisión completa de la leucemia. Es posible que se consiga con una sola aplicación de quimioterapia aunque, a veces, puede ser necesaria una segunda. Cerca del 80% de pacientes consiguen esta remisión completa, aunque esto no descarta recaídas posteriores.
• Tratamiento post-remisión: Se eliminan las células cancerosas invisibles, que de lo contrario se reproducirían y provocarían una recaída. En este caso la terapia puede ser de consolidación (de intensidad similar a la de inducción de la remisión), de intensificación (más intensa que la inicial) o de mantenimiento (más ligera). La elección entre estos tres tipos de terapia dependerá del pronóstico.

La quimioterapia se suele administrar por vía intravenosa (directamente a la sangre). Su objetivo es destruir las células tumorales y evitar que se reproduzcan. El tratamiento de quimioterapia se hace por ciclos. Un ciclo es la administración de una dosis y el tiempo de recuperación posterior. Tanto la duración del ciclo como el número de ciclos que se hacen depende de cada persona.

Para la LLA los agente de quimioterapia que se utilizan son la vincristina, la prednisona y los de la familia de las antraciclinas (danorrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, etc). En los pacientes portadores de la mutación genética que da lugar al cromosoma Filadelfia la quimioterapia se combina con imatinib, un medicamento de inmunoterapia. Por otra parte, para prevenir daños al sistema nervioso se puede utilizar metotrexato e, incluso, radioterapia craneal.

La quimioterapia es un tratamiento sistémico: llega a todas las células del cuerpo. Afecta más a aquellas que se reproducen más rápido, como las cancerosas -que es lo deseado-, pero también afecta a las sanas, aunque en menor medida. Esto es que lo produce los efectos secundarios: anemia y fatiga (debido al descenso del número de glóbulos rojos de la sangre), náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y aumento del riesgo de infecciones. La citarabina también puede afectar el equilibrio y la coordinación de movimientos. Estos efectos secundarios no aparecen siempre, y cada vez hay tratamientos más eficaces para controlarlos. La mayoría desaparecen poco después de terminar el tratamiento.

Tras la quimioterapia se hará un nuevo análisis de la médula ósea. Es posible que se haya producido aplasia, que significa que los componentes normales de la sangre (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) están extremadamente bajos. En este caso podrían ser necesarias algunas transfusiones de sangre.

La radioterapia es un tratamiento local. Afecta sólo a la cabeza, dejando intactas las otras partes del cuerpo (lo que no ocurre con la quimioterapia). Comienza con una sesión de preparación, para delimitar con precisión las zonas a irradiar. Posteriormente se hacen las sesiones que sean necesarias para el tratamiento. Es probable que el paciente tenga que llevar una máscara para evitar que mueva la cabeza durante las sesiones. Estas son indoloras y duran pocos minutos. Los efectos secundarios incluyen la caída del cabello, los mareos y la pérdida de piezas dentales (por lo que se pide al paciente que posponga los tratamientos buco-dentales que tenga previstos hasta después del tratamiento).

Trasplante de médula ósea

La quimioterapia es un tratamiento muy agresivo, que ataca también la médula ósea. La médula es la fábrica de la sangre, y el paciente necesita que funcione correctamente. En pacientes con alto riesgo de recaída se introducen células madre en la médula espinal, que se convertirán en los diferentes componentes de la sangre. Este proceso es el que se denomina trasplante de médula ósea o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estas células madre suelen venir de un donante compatible (trasplante alogénico). También existe el trasplante autólogo, en el que el paciente es su propio donante -es decir, se le extrae la médula ósea y se le reinyecta después-. Pero su uso en leucemia linfoblástica aguda es muy limitado.

Para este trasplante el donante puede ser un hermano del paciente, o un no familiar. En caso de que sea un no familiar, la búsqueda del donante compatible se hace con un organismo oficial. Después de eliminar las células cancerosas, las células madre se introducen en la médula ósea como si se hiciera una transfusión. Como el organismo del paciente reconocería estas células como extrañas (porque son de otra persona, aunque sea un donante compatible) su sistema inmunitario las atacaría. Para evitar este rechazo se suprime el sistema inmunitario del paciente. Pero eso no evita que ocurra lo contrario, y que sea la médula ósea recibida la que ataca el cuerpo que lo acoge: la llamada enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). La EICH puede ser aguda (comienza en los primeros 6 meses tras el trasplante y causa dolor, náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, picor y afectación del hígado) o crónica (de inicio pasados ​​al menos 3 meses después del trasplante y que puede durar toda la vida, con sequedad en los ojos y la boca, fatiga, dolor, erupciones cutáneas, dificultad respiratoria o pérdida de peso). Los síntomas de la EICH se pueden tratar. Pero por otro lado la EICH también ataca las células cancerosas, lo cual le da un efecto positivo.

Durante algunas fases del trasplante el riesgo de infecciones puede ser especialmente elevado. Por eso es posible que el paciente deba permanecer en aislamiento, con visitas restringidas o seguir precauciones especiales. El oncohematólogo (el médico especialista en los cánceres que afectan a la sangre) dará todos los detalles sobre qué hacer antes del trasplante, durante y después.

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

La leucemia linfocítica crónica (LLC), también se llama leucemia linfática crónica. Es una enfermedad que afecta a los linfocitos B (los glóbulos blancos de la sangre encargados de fabricar anticuerpos específicos para luchar contra las infecciones y los agentes extraños que entran en nuestro cuerpo). En las personas afectadas, estos linfocitos se ven alterados por mutaciones genéticas, y se acumulan en la médula ósea y en otras partes del cuerpo, desplazando los otros componentes de la sangre e impidiendo que ésta funcione correctamente.

En España cada año se diagnostica LLC a unas 1.400 personas, la mayoría de las cuales tienen más de 60 años.

Factores de riesgo de la leucemia linfocítica crónica

Los factores de riesgo son situaciones que hacen aumentar la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad. No significa que aquellos que se expongan a los factores de riesgo acaben teniendo la enfermedad con toda seguridad, ni que la persona que esté protegida de estos elementos quede libre del riesgo. Esta factores, para la LLC, son:

• Antecedentes familiares: Los familiares de primer grado (padres, hijos y hermanos) de pacientes de LLC tienen el doble de riesgo de tener la enfermedad que los que no tienen estos antecedentes.
• Factores demográficos: El riesgo parece ser ligeramente más alto en los hombres que en las mujeres y en regiones como Europa y América del Norte, en comparación con otras.
• Exposición a varios agentes: Haber estado expuesto a algunos herbicidas o pesticidas puede aumentar el riesgo de tener LLC, pero esta relación todavía no se ha identificado con detalle.

Síntomas de la leucemia linfática crónica

En la mayoría de ocasiones las personas con LLC no manifiestan ningún síntoma, por lo que la sospecha aparece a partir de un análisis de sangre rutinario. Cuando estos síntomas aparecen, los más frecuentes son:

• Astenia, fatiga o cansancio
• Inflamación de los ganglios linfáticos, conocida como adenopatía
• Inflamación del bazo (esplenomegalia) o del hígado (hepatomegalia)
• Aumento del riesgo de infecciones

Estos síntomas pueden deberse a otras enfermedades (algunas de ellas, benignas). Si notas alguno de ellos, es importante ir al médico cuanto antes.

Diagnóstico de la leucemia linfocítica crónica

Cuando en una analítica se detecta un nivel de leucocitos extremadamente alto, la primera decisión suele ser repetirla. En este segundo análisis se comprueba que los valores continúan altos y se comparan con los de neutrófilos (que suelen ser normales) y con los de monocitos, que pueden estar moderadamente elevados. Otras pruebas a realizar son las siguientes:

• Análisis de orina: Para detectar una posible afectación de los riñones.
• Pruebas para varias enfermedades, como la tuberculosis o infecciones por VIH, Hepatitis B o Hepatitis C. Como el sistema inmunitario está debilitado, hay que vigilar que estas enfermedades (si el paciente las tuviera) no se activen.
• Frotis de sangre: El frotis permite cuantificar el número y tipo de glóbulos blancos, el número y tipo de células de la sangre anormales y la cantidad de plaquetas. La sangre se aprovecha de la analítica que ya se ha hecho.
• Citometría de flujo: Una prueba que se hace en el laboratorio y que sirve para confirmar el diagnóstico de LLC. Hay que comprobar que los linfocitos que se ven aumentados en número son los B y no los de otro tipo, como los T. Para observarlo, todos los linfocitos se hacen pasar por un rayo láser y se observa a cuáles de ellos se unen anticuerpos del tipo B. Estos anticuerpos son específicos y sólo se unen a los linfocitos B (como una clave que sólo funciona con una cerradura). Por lo tanto esta prueba permite ver con claridad la cantidad de linfocitos B.
• Aspiración de médula ósea: Para estudiar la médula ósea se extrae una muestra del esternón (el hueso plano del pecho) o de la cadera. La prueba se hace con una aguja a través de la piel y el hueso. Es moderadamente dolorosa, pero se emplea anestesia local. Entre la preparación y la punción dura unos 15-20 minutos, y el paciente no necesita ingresar en el hospital.
• Biopsia de los ganglios linfáticos: Si se detecta que los ganglios linfáticos están inflamados (por ejemplo, los del cuello), se puede extraer una muestra con una pequeña intervención quirúrgica para analizarlos en el laboratorio. Según el grado de afectación se optará por un tratamiento u otro. Esta prueba es ligeramente dolorosa, aunque se practica con anestesia.

Tratamiento de la leucemia linfática crónica

Si el paciente se encuentra en un estadio inicial y no tiene síntomas, no se inicia el tratamiento. Lo que se hace son controles periódicos para tener la enfermedad vigilada e intervenir en caso de que empeore. Los síntomas que obligan a iniciar el tratamiento son: fiebre, sudoración o pérdida de peso importantes; anemia o plaquetopenia que tienden a empeorar; inflamación de los ganglios linfáticos o del bazo; infecciones y un tiempo de duplicación de los linfocitos muy rápido (inferior a un año).

Para el tratamiento se hacen combinaciones de medicamentos. En estas combinaciones puede haber corticoesteroides, quimioterapia e inmunoterapia.

De corticoesteroides se utilizan, entre otros, la prednisona y la dexametasona. Son anti-inflamatorios que actúan contra la anemia o la trombocitopenia autoinmunes (es decir, cuando el propio cuerpo ataca los glóbulos rojos o las plaquetas por considerarlas extrañas). Se pueden tomar por vía oral o intravenosa. Tienen algunos efectos secundarios, como aumento de peso, hipertensión, diabetes, osteoporosis (con riesgo de fracturas en los huesos) y aumento del riesgo de infecciones. Estos efectos secundarios no aparecen siempre, ni lo hacen con la misma intensidad. El médico puede recomendar medicamentos para reducir su impacto.

La quimioterapia se lleva a cabo con fármacos como el clorambucilo, la ciclofosfamida, la fludarabina o la bendamustina. A menudo se combinan varios productos entre ellos, con o sin corticoesteroides. Algunos se toman por vía oral y, otras, por vía intravenosa. Este tratamiento se hace por ciclos. Un ciclo es la administración de una dosis y el tiempo de recuperación posterior -que suele ser de unas semanas-. Antes de recibir una dosis se hace una analítica, para comprobar que el paciente la podrá tolerar. Si el médico cree que no podrá, esta dosis se pospone unos días.

La quimioterapia es un tratamiento sistémico: llega a todas las células del cuerpo. Afecta más a aquellas que se reproducen más rápido, como las cancerosas -que es el efecto deseado-. Pero también afecta a las sanas, aunque lo hace en menor medida. Esto es que lo produce los efectos secundarios: anemia y fatiga (debido al descenso en el número de glóbulos rojos de la sangre), náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y aumento del riesgo de infecciones.

La inmunoterapia es similar a la quimioterapia, pero en lugar de atacar todas las células, se centra sólo en las cancerosas. Estos medicamentos funcionan como una llave, que sólo abre una cerradura. Son moléculas que tienen unas puntas diseñadas para unirse a las células de cáncer, porque sólo estas tienen los receptores. Cuando se unen pueden impedir algunas funciones de las células de la leucemia e, incluso, destruirlas. Las células sanas quedan intactas. Los medicamentos de inmunoterapia utilizados en la LLC son el rituximab, el obinutuzumab y el alemtuzumab.

Los efectos secundarios de la inmunoterapia para la LLC suelen ser relativamente tolerables: escalofríos, fiebre, erupciones cutáneas. De todas formas algunos son más graves, como el dolor en el pecho, la inflamación de la cara y la lengua o la sensación de tener que desmayarse. También pueden bajar las defensas, haciendo que aumente el riesgo de infecciones.

Estos de los que hemos hablado son medicamentos de inmunoterapia basados en anticuerpos monoclonales. También los hay que son inhibidores de determinadas proteínas que producen las células de cáncer. Algunos de los inhibidores utilizados en la leucemia linfocítica crónica son el ibrutinib, el venetoclax o el idelalisib. Se administran por vía oral. Sus efectos secundarios normalmente son leves (diarrea, fiebre, fatiga y erupciones en la piel), pero pueden producir algunos graves, como el aumento del riesgo de infecciones o la disminución del número de plaquetas en la sangre.

El trasplante de médula ósea se utiliza muy poco en pacientes con LLC. Su edad suele ser avanzada, y los riesgos no se verían compensados por la eficacia.

Al margen del tratamiento dirigido al cáncer, también hay algunos complementarios, destinados a reducir los efectos secundarios. Se pueden administrar antibióticos y vacunas para prevenir infecciones y enfermedades, antivirales para tratar enfermedades víricas que ya se han manifestado, o de otro tipo para recuperar los niveles normales de los diferentes componentes de la sangre.

Si se produce una recaída hay que tener en cuenta varios aspectos. Si el paciente ha estado libre de enfermedad durante 2 o 3 años y es joven, se puede repetir el tratamiento haciéndolo igual que la primera vez. En caso de que el intervalo sin leucemia haya sido breve (unos meses), el tratamiento debe ser diferente.

Evolución y pronóstico de las leucemias

El pronóstico de los pacientes con leucemia depende de muchos factores, como la edad, la existencia de otras enfermedades, el tipo de leucemia o su estadio. Los niños con leucemias agudas (linfocítica o mieloide) tienen un pronóstico relativamente bueno. En los adultos este pronóstico es menos favorable. En cuanto a la leucemia linfática crónica, el pronóstico es mejor en los pacientes que tienen un menor grado de anemia. Finalmente el pronóstico de la leucemia mieloide crónica es poco favorable si no se puede hacer un trasplante de médula ósea.

Impacto psicológico de la leucemia

Dado que la leucemia es un tipo de cáncer más frecuente en niños y adolescentes, te puede ser útil leer el artículo Cáncer infantil: impacto en la familia.

Durante las pruebas de diagnóstico y de seguimiento puede predominar el miedo y la incertidumbre. Se aconseja ir al médico acompañado/a por un familiar o amigo, y tomar notas de la información que dan los profesionales. Si se confirma el diagnóstico de cáncer puede pasar unos momentos en que deje de prestar atención a lo que le dicen, o se puede olvidar de detalles importantes. Por eso conviene ir acompañado/a.

También es importante hacer las preguntas necesarias, en cualquier momento y, incluso, apuntarlas en un papel para no olvidarlas. El médico le puede explicar cómo irá cada parte del tratamiento, sus efectos secundarios y cómo tratarlos, qué podrá hacer y qué no podrá hacer de sus actividades habituales, etc. Pregunte al médico todo lo que necesite, aunque crea que «es una tontería«. Para mantener la relajación puede respirar lenta y profundamente, tomando el aire por la nariz y expulsándolo por la boca.

Ante el cáncer es normal reaccionar con incredulidad, miedo, ansiedad, rabia, tristeza, etc. También hay quien se lo toma con optimismo y esperanza, o riendo. La reacción es la manera de adaptarse y encajar la noticia. Igualmente puedes necesitar tiempo para aprender a afrontar el tratamiento y sus consecuencias, el impacto de la enfermedad en el entorno social y familiar, y los cambios en la manera de verte a ti mismo/a.

También es habitual preguntarse «¿Por qué a mí?«. Es una pregunta que no tiene una respuesta individual: el cáncer afecta a muchas personas, independientemente de su pasado o de su estilo de vida. No hay un motivo especial por el que te pueda pasar a ti o otra persona. Es bueno que te des permiso a ti mismo/a para llorar, para estar triste/a o por enfadarte. Incluso ante algunos consejos que te puedan dar, como «ser fuerte» o «ser optimista porque todo irá bien«. Son consejos con buena intención, pero que no alivian el sufrimiento. Sólo la persona que pasa por esta situación sabe realmente lo duro. La familia de la persona afectada también sufre, y necesita los mismos cuidados.

También puede tener que afrontar miradas o preguntas indiscretas. Recuerde que no tiene porque dar detalles a nadie si no lo desea. Puede responder las preguntas que quiera y negarse a responder las que no quiera.

La calidad de vida y las relaciones se pueden deteriorar. Esto incluye la vida sexual. Y aunque parezca que la sexualidad no es importante porque hay que priorizar el tratamiento, en realidad es tan importante como tu quieras. Por lo tanto tienes derecho a buscar una solución para mejorar este aspecto de la vida en pareja. En este caso es fundamental la comunicación con la otra persona.

Si tienes náuseas o vómitos se pueden controlar con medicamentos que su médico te recetará. Igualmente puede ser útil evitar los olores fuertes, comer en pequeñas cantidades y masticando despacio, evitar las grasas y fritos, que cuestan más de digerir, descansar un rato después de haber comido y tomar bebidas isotónicas (las que usan habitualmente los deportistas) a una temperatura entre templada y fría.

Si la leucemia avanza y se descarta la posibilidad de curarse, no significa que no haya nada que hacer. Siempre puedes buscar la compañía de los familiares y amigos, y destinar el tiempo a hacer las cosas que más te gustan, o que quieres dejar hechas: visitar lugares nuevos, dejar un legado por los hijos o los nietos, etc. El tramo del final de vida puede ser menos difícil de pasar si la persona valora que su vida ha tenido sentido.

El tratamiento paliativo es interdisciplinar e integral. Esto significa que incluye la atención personalizada a cada paciente y su familia, para controlar los síntomas físicos y psicológicos. El objetivo es que la toma de decisiones y la etapa de final de vida se puedan vivir con tanta dignidad y respeto posible. El equipo incluye médicos/as, enfermeros/as, psicólogos, trabajadores/as sociales, etc.

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Esta información se ha elaborado con fuentes obtenidas de la Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, y aportaciones propias de la experiencia profesional en Psicooncologia.