Cáncer de ovario

El ovario y los tipos de tumor que lo afectan

El ovario es el órgano de la mujer que produce los óvulos. Cada mujer tiene dos ovarios, situados a ambos lados del útero. Una vez al mes, durante la etapa fértil (aproximadamente de los 15 a los 49 años) sale un óvulo que viaja por la trompa de Falopio hasta el útero. Si durante este trayecto el óvulo es fecundado, se puede producir un embarazo; de lo contrario, aparece la regla. Los ovarios también producen hormonas que regulan el ciclo menstrual y el embarazo. El cáncer de ovario es el tumor que afecta a este órgano y se inicia de la siguiente manera:

Una célula ovárica sufre una serie de mutaciones en su material genético que hacen que se empiece a dividir de manera descontrolada. Esto provoca una acumulación de células, que acaba siendo el tumor. Posteriormente estas células se pueden esparcir por el alrededor o en otras partes del cuerpo, como explicaremos en la sección de Evolución y pronóstico del cáncer de ovario.

Los tumores de ovario se dividen en 3 tipos:

• Carcinoma epitelial: Representa alrededor del 90% de todos los tumores de ovario. Se localiza en la superfície del órgano y se diferencia entre:
  • Tumor seroso: Es el más frecuente, con cerca del 50% de tumores ováricos. La mayoría de veces es bilateral (aparece en ambos ovarios) y, cuando se detecta, suele ser bastante grande.
  • Tumor mucinoso: Cerca del 15% son de este tipo El nombre viene de la mucosidad que produce y que se extiende por el peritoneo (la membrana que recubre los órganos del abdomen). Se suele detectar antes que el tipo seroso y tiene mejor pronóstico.
  • Tumor endometrioide: También puede ser bilateral, y representa cerca del 20% de los diagnósticos.
  • Tumor de células claras: Recibe este nombre por el color claro que suele coger. Puede ser bilateral, pero en menos casos que el anterior. El 5% de cánceres de ovario son de este tipo.
• Tumor de células germinales: Es poco frecuente (menos del 5% de los casos) y se presenta en mujeres jóvenes. Se produce en el interior del ovario, concretamente en las células encargadas de fabricar los óvulos.
• Tumor del estroma: Es un tumor raro (muy poco frecuente) que tiene lugar en las células que fabrican las hormonas: el estrógeno y la progesterona.

Estos tumores pueden ser benignos y, sólo cuando son malignos, hablamos de cáncer (a pesar de que lo más habitual es referirnos a cualquier tumor con la palabra «cáncer», tenga o no malignidad). Que sean malignos significa que pueden invadir tejidos de alrededor (infiltración) o a distancia (metástasis).

Estadísticas del cáncer de ovario

El cáncer de ovario es el sexto más frecuente en las mujeres en el mundo, con unos 240.000 casos anuales. Representa cerca del 5% de todos los tumores en mujeres. La incidencia en el estado español es alta, con 3.300 casos cada año. En el 75% de los casos se detecta en fases avanzadas. Suele aparecer entre los 45 y los 75 años, aunque se observa en mujeres cada vez más jóvenes. Es más frecuente en países industrializados (Europa y Norteamérica), posiblemente por la baja natalidad.

La supervivencia a 5 años (el porcentaje de mujeres que continúan vivas 5 años después del diagnóstico) es del 45% en España, con tendencia a aumentar. Este es un dato general: según el estadio en el momento del diagnóstico, la supervivencia oscila entre el 20% y el 90%.

Por otro lado entre el 5 y el 10% de cánceres ováricos son de tipo hereditario: se deben a la presencia de uno o dos genes mutados que se transmiten de generación en generación: el BRCA1 y el BRCA2. Cuando hay historia familiar de cáncer de mama, ovario, endometrio o colon se puede participar en un consejo genético, en el que se evalúan los riesgos de tener la enfermedad y las distintas opciones que se pueden seguir.

Prevención del cáncer de ovario

La «prevención» en cáncer es una estadística: Cuando se estudia el conjunto de la población se observa que un determinado estilo de vida puede hacer aumentar el riesgo de tener cáncer, mientras que otro puede reducirlo. Pero para una persona a nivel individual, nunca podemos asegurar que tendrá cáncer, o que no lo tendrá, incluso cuando sigue el estilo de vida recomendado.

La probabilidad de tener una enfermedad oncológica se establece a partir de los factores de riesgo y los factores de protección.

• Factores de riesgo: Son situaciones que aumentan la probabilidad de tener cáncer. En el de ovario hay factores de riesgo no modificables, como la edad (las mujeres de 45 años tienen más riesgo) o los genes (presencia de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2), y factores de riesgo modificables, como la maternidad: Las mujeres que no han tenido hijos tienen más probabilidad de tener cáncer de ovario.
• Factores de protección: Un factor de protección disminuye el riesgo de tener cáncer, pero no lo elimina del todo. En cuanto al de ovario parece que haber tomado pastillas anticonceptivas contribuye a prevenirlo.

Síntomas del tumor en el ovario

Es posible que el tumor en el ovario no dé ningun síntoma en los estadios iniciales. Incluso puede que no provoque molestias, o que éstas sean leves e inespecíficas cuando la enfermedad está avanzada. Además los signos y síntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades más benignas. Por eso la sospecha de cáncer y el diagnóstico se suelen producir tarde, y entonces el pronóstico no es favorable.

Los síntomas que se notan, y que suelen hacer que la mujer vaya al médico, son el dolor persistente sin que se sepa la causa, el aumento de la barriga por acumulación de líquido (ascitis), la sensación de estómago lleno incluso habiendo comido poco, las molestias al orinar o defecar y la pérdida de sangre inesperada por la vagina.

Si tienes cualquiera de estos signos o síntomas, es importante que vayas al médico inmediatamente.

Diagnóstico del cáncer de ovario

No hay posibilidad de detección precoz en este tipo de cáncer. Cuando se sospecha que puede haberlo, las pruebas que se realizan son las siguientes:

• Historia clínica completa: Conviene saber si en la familia ha habido más personas con la enfermedad. Si los ha habido, se propone seguir un consejo genético para determinar el riesgo.
• Análisis de sangre: La analítica permite tener información general del funcionamiento del cuerpo. Incluye el seguimiento del marcador tumoral CA 125. Un marcador tumoral es una sustancia que, cuando se encuentra en cierta cantidad, alerta de la posibilidad de que haya un tumor, aunque no da un diagnóstico definitivo.
• Exploración física y ginecológica de la pelvis, que ayuda a detectar posibles masas tumorales.
• Ecografía ginecológica: Se introduce un pequeño aparato por vía vaginal, que ayuda a ver su interior: el estado de los órganos y la posible presencia de tumores. También ayuda a ver si hay líquido en la cavidad pélvica. La prueba resulta un poco molesta por la sensación de un cuerpo extraño en el útero, pero no es dolorosa.
• TAC de pelvis: El TAC (tomografía axial computerizada) es una serie de radiografías que se juntan para estudiar los órganos internos. La prueba consiste en tumbarse en una camilla y pasar por un tubo circular, que hace las radiografías. Es indolora y proporciona un resultado inmediato. En caso de que haya un tumor, el TAC permite ver su localización y su tamaño. También ayuda a ver si los ganglios o los órganos cercanos están afectados, así como la posible presencia de tumores en el peritoneo, siempre que no sean demasiado pequeños.
• Resonancia magnética nuclear (RMN): Es similar al TAC, pero utiliza un campo magnético en lugar de radiaciones. Es indolora. En el caso del cáncer de ovario se utiliza pocas veces, sólo para complementar la información que dan otras pruebas.
• Biopsia: Mediante una laparotomía: una intervención quirúrgica en el abdomen con la que se extirpa el ovario afectado. De esta manera se puede saber el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad (es decir, si ésta se encuentra en una fase inicial o ya está avanzada). Esta prueba requiere ingreso hospitalario y anestesia general, y forma parte del tratamiento.

Clasificación de los tumores del ovario

La clasificación de los tumores del ovario se hace según el estadio de la enfermedad y del grado de diferenciación de las células tumorales. Según el estadio, los tumores pueden ser:

• Estadio I: Tumor limitado al interior de un ovario o de los dos, o bien con afectación de la superficie. No hay órganos de alrededor afectados.
• Estadio II: El tumor se ha extendido a la pelvis y afecta el útero y las trompas de Falopio. Hay ascitis (acumulación de líquido) que contiene células malignas.
• Estadio III: El tumor ha salido de la pelvis y afecta al peritoneo (membrana que cubre la cavidad abdominal), el retroperitoneo (la capa de detrás del peritoneo), los ganglios de alrededor o la superficie del hígado.
• Estadio IV: Diseminación con metástasis a distancia, como el hígado o la pleura (la capa que rodea los pulmones).

El grado de diferenciación explica hasta qué punto las células tumorales se parecen a las sanas o han adquirido características diferentes.

• Grado 1 o bien diferenciadas: Son células muy parecidas a las sanas, de tumores de crecimiento lento.
• Grado 2 o moderadamente diferenciadas: Se parecen relativamente a las células sanas, y su crecimiento es algo más rápido.
• Grado 3 o poco diferenciadas: Las células tumorales no se parecen a las sanas. Tienen un crecimiento rápido y un mal pronóstico.

Tratamiento del cáncer de ovario

En el cáncer de ovario la cirugía se considera imprescindible. De hecho la laparotomía con la que se hace la biopsia ya forma parte del tratamiento. En este momento la cirugía puede ser más o menos extensa según lo que vea el médico mientras opera. Previamente se ha hecho un estudio preoperatorio, que consiste en un análisis de sangre, un electrocardiograma (estudio del ritmo cardíaco, totalmente indoloro) y una radiografía de tórax.

Días antes de la cirugía la paciente recibe toda la información, y firma un documento, llamado consentimiento informado, donde se le explica en qué consiste la intervención y qué riesgos tiene. Este es el momento de hacer las preguntas necesarias al profesional de la salud, para resolver las dudas. Es importante hacer todas las preguntas que se quieran hacer, aunque parezca que son poco importantes.

Tratamiento del cáncer de ovario en estadios iniciales

• Cirugía: Si con la biopsia se confirma el diagnóstico de cáncer, se extirpan ambos ovarios (aunque sólo uno esté afectado) y el útero. También se toman muestras de los tejidos de alrededor y de los ganglios linfáticos. Así el patólogo acabará de establecer el estadio de la enfermedad. La mayoría de pacientes en Estadio I no necesitarán otro tratamiento, ya que la cirugía suele ser suficiente. De todos modos, cerca del 20-30% de mujeres tienen una serie de factores de riesgo que indican que puede haber una recaída. Estos factores de riesgo son: células en grado 3 de diferenciación, la presencia de tumores en la superficie del ovario y la rotura de la cápsula ovárica.
• Quimioterapia: En las pacientes consideradas de alto riesgo de recaída, la cirugía se complementa con quimioterapia. Los medicamentos que se utilizan en este caso son el paclitaxel y el carboplatino. El número de ciclos dependerá del criterio del médico pero suelen ser, como mínimo, entre 3 y 4. Cada ciclo incluye la administración de una dosis de quimioterapia y el tiempo de recuperación posterior.

En situaciones excepcionales, en que la paciente es joven y quiere tener hijos, y además tiene un tumor en un estadio muy inicial, se puede plantear la posibilidad de hacer una cirugía conservadora: extirpar sólo el ovario afectado por el tumor.

Tratamiento del cáncer de ovario en estadios avanzados

• Cirugía: En el cáncer de ovario avanzado el tumor afecta a zonas vecinas: el peritoneo, la cavidad pélvica, etc. El tratamiento consiste en una cirugía cito-reductora, en la que se extirpan todos los tumores visibles, aunque sean pequeños. Así aumenta la supervivencia. La cirugía también se puede hacer después de unos ciclos de quimioterapia, cuando los tumores no se han podido intervenir antes: la quimioterapia reduce su tamaño y hace que sean más fácilmente operables.
• Quimioterapia: Como en los estadios iniciales se utilizan paclitaxel y carboplatino. En este caso se hacen 6 ciclos de 21 días (es decir, una dosis cada 3 semanas). La quimioterapia se puede recibir por vía intraperitoneal: directamente en la cavidad abdominal a través de un tubo. La quimioterapia intraperitoneal es eficaz, pero también provoca efectos secundarios más intensos, que repasaremos a continuación. Por ello sólo se recomienda en mujeres con un buen estado general, que puedan resistir la toxicidad. Además presenta riesgo de infecciones del tubo. También se puede hacer un tratamiento antiangiogénico, que consiste en administrar un fármaco por vía intravenosa (llamado bevacizumab) que impide que el tumor fabrique los vasos sanguíneos que necesita para alimentarse. Así se detiene su crecimiento.

Los efectos secundarios más destacados de esta quimioterapia (que NO aparecen siempre) son los vómitos, la fatiga, el descenso de glóbulos rojos (anemia), de glóbulos blancos y de plaquetas y la caída del cabello. También pueden produir neuropatía sensitiva (sensación de hormigueo, insensibilidad o dolor en las manos o los pies) y dolores musculares y en las articulaciones, que suelen desaparecer unos días después de recibir cada dosis.

Los efectos adversos más frecuentes del bevacizumab son la hipertensión arterial y la proteinuria (eliminación de proteínas por la orina). El médico puede recomendar medicamentos para controlar estos efectos adversos. Además antes de cada ciclo de quimioterapia se hace un análisis de sangre, porque si hay déficit de algunos componentes como las plaquetas o los leucocitos, habrá que esperar unos días.

Tratamiento de las recaídas

Aunque el tratamiento funcione, es probable que se produzca una recaída un tiempo después (es decir, que la enfermedad vuelva). Las recaídas se tratan con quimioterapia paliativa: su objetivo es controlar los síntomas, como el dolor, y mantener la calidad de vida. Si la recaída consiste en que han aparecido unos pocos tumores se puede hacer una nueva cirugía cito-reductora, seguida de quimioterapia. Este plan es más eficaz si el primer tratamiento con quimioterapia dio buen resultado, y según el tiempo transcurrido hasta la recaída. La estrategia terapéutica según el intervalo sin enfermedad es la siguiente:

• Cuando el intervalo sin enfermedad es inferior a 6 meses desde la última dosis de carboplatino: Varios medicamentos son eficaces, pero con el objetivo de controlar los síntomas. Algunos de estos fármacos son el paclitaxel, la doxorubicina, el topotecan o la gemcitabina.
• Cuando el intervalo sin enfermedad es de entre 6 y 12 meses desde la última dosis de carboplatino: Se puede reanudar el tratamiento con carboplatino o con una combinación de doxorubicina y trabectedina.
• Cuando el intervalo sin enfermedad es superior a 12 meses desde la última dosis de carboplatino: Se recupera el carboplatino, combinado con algún otro producto: el paclitaxel, la gemcitabina o la doxorubicina.

Si la paciente es portadora de una mutación en el gen BRCA1 o BRCA2 se puede emplear un medicamento llamado olaparib, un inhibidor de la enzima PARP (siglas de Poli-ADP-ribosa-polimerasa).

No es habitual utilizar radioterapia en mujeres con cáncer de ovario. Tampoco se tratan los tumores epiteliales de ovario con hormonoterapia, pero a veces sí se hace con los tumores de estroma tras una recaída. Se puede administrar tamoxifeno, anastrozol o exemestan. Se toman en forma de pastilla, una vez al día. Los efectos secundarios de estos tratamientos se parecen a los síntomas de la menopausia.

Evolución y pronóstico del cáncer de ovarios

El cáncer de ovario tiende a crecer de 4 formas posibles, si el tratamiento no lo detiene antes:

• Crecimiento local: Afecta a órganos de alrededor, como las trompas de Falopio, el útero o la vejiga.
• Diseminación peritoneal: Cerca del peritoneo hay muchos órganos internos, que se ven afectados si se produce esta diseminación. Es el tipo de invasión del cáncer de ovario más frecuente.
• Diseminación linfática: Las células se esparcen por los ganglios linfáticos cercanos.
• Diseminación hematológica: Las células cancerosas invaden los vasos sanguíneos y se van a grandes distancias, como el hígado, los pulmones o los huesos.

Impacto psicológico del cáncer de ovario

Si te han diagnosticado un tumor o un cáncer puedes reaccionar con incredulidad, miedo, ansiedad, tristeza, depresión, rabia, etc. Responder de esta manera es normal, e incluso te ayudará a adaptarte al diagnóstico y encajar la noticia. Puede ser que necesites algun tiempo para aprender a afrontar el tratamiento y sus consecuencias: los cambios en tu día a día, el impacto de la enfermedad en el entorno social y familiar, el cambio en el autoconcepto que implica, etc.

Es bueno que te des permiso a ti misma para llorar, para estar triste o para enfadarte. Incluso ante algunos consejos de personas de tu entorno del tipo «debes ser fuerte» o «debes ser optimista porque todo irá bien«. Nadie como tú sabe lo difícil que es esta situación. Igualmente pueden aparecer preocupaciones sobre los hijos o la pareja. Es probable que tu familia también sufra y necesite la misma comprensión.

Aunque el cáncer de ovario no suele afectar a mujeres jóvenes, cuando lo hace, a menudo impide tener hijos, ya que el tratamiento suele ser radical (en el sentido de que es muy completo para reducir el riesgo de recaída). Sin duda esto te puede afectar enormemente si querías ser madre. Hacerte a la idea de que no podrá tener hijos, al menos de manera biológica, no es fácil. Necesitarás mucha comprensión del entorno y darte tiempo para asumirlo.

La vida sexual también se ve afectada, ya que muchas mujeres con cáncer rechazan el contacto físico. Además después de la cirugía, la cicatriz tarda unas semanas en curarse de todo. También el dolor o los efectos secundarios del tratamiento pueden eliminar las ganas de mantener relaciones sexuales. El sexo, consentido y adaptado a las dificultades del momento, puede ser una manera de que los dos miembros de la pareja se ayuden mutuamente. Es muy importante la comunicación sincera, y confiar en un profesional de la sexología si se cree conveniente.

Normalmente la pareja está muy dispuesta a ayudar. Se puede desorientar un poco o reaccionar de manera inesperada porque no sabe cómo hacerlo, y puede tener miedo de tratar ciertos temas. Decirle abiertamente qué es lo que necesitas, ayudará a tu pareja a hacerse cargo de la situación.

Es muy importante el apoyo social, tanto de los amigos como de la familia, y que estas personas estén atentas a tus necesidades en cada momento. Las necesidades pueden ser cambiantes: Un día puedes querer que te acompañen al médico, o que cuiden a sus nietos mientras estás fuera. En otros momentos puedes querer que la dejen sola. Tómate la libertad de pedirlo cuando lo necesites. Querer estar sola no significa que rechaces a los demás; a veces te puede apetecer y, en este momento, es la mejor ayuda que puedes tener.

También es posible que tengas que hacer frente a miradas curiosas, preguntas indiscretas o que sólo pretenden satisfacer una curiosidad morbosa. No tienes porque responder a estas preguntas si no quieres. Eres tú quien decide qué explica y a quien se lo explica, y estás en tu derecho a decidir qué información das a cada uno.

El tratamiento psicológico al final de vida

Si el cáncer avanza y los médicos ven que la curación no es posible, no significa que ya no haya nada que hacer. Se te puede acompañar a ti y a tu familia e intentar destinar el tiempo a hacer cosas que quieras hacer: cerrar temas económicos o familiares, visitar lugares o personas, dejar un legado para los hijos o los nietos, etc. Muchas personas se quedan más tranquilas si han podido hacer un trabajo de repaso vital que les permita concluir que su vida ha tenido sentido. También se puede preparar el duelo a nivel personal o familiar.

El tratamiento al final de vida se orienta a controlar los síntomas tanto físicos como psicológicos (dolor, angustia, etc). Busca garantizar que en la intervención terapéutica hay una buena comunicación entre profesionales, paciente y familia y que tu dignidad está asegurada a la hora de tomar decisiones. Probablemente no conseguiremos -y no lo pretendemos- que el final de vida sea «feliz», pero sí que no te falte el acompañamiento, el apoyo, el manejo emocional y la solución de los problemas que puedan surgir.

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Esta información se ha elaborado con fuentes obtenidas de la Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, y aportaciones propias de la experiencia profesional en Psicooncologia.