Tipos y estadísticas del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es el tumor que aparece en la próstata, el órgano del aparato genitourinario masculino que se encuentra bajo la vejiga y delante del recto. Esto hace que sólo los hombres puedan tener esta enfermedad. La próstata produce uno de los componentes del esperma y, por eso, es un órgano fundamental de la función reproductiva. Prácticamente todos los tumores de próstata son en forma de adenocarcinoma. Menos de un 1% son metástasis de cánceres localizados en otras partes del cuerpo, como en el colon, en la piel o en la vejiga.
El cáncer de próstata debe distinguirse de la hiperplasia prostática benigna, que es el crecimiento de la próstata que se produce a medida que avanza la edad y que puede provocar síntomas parecidos a los del tumor (dificultad para orinar o disfunciones sexuales). La hiperplasia prostática benigna puede requerir cirugía aunque, como su nombre indica, no pone la salud en riesgo grave.
A nivel mundial el cáncer de próstata es el segundo más diagnosticado entre los hombres: 1.095.000 casos en 2012. En el estado español es el más frecuente en la población masculina, con 32.641 casos en el año 2014. La supervivencia a 5 años, es decir, la proporción de personas que siguen vivas 5 años después del diagnóstico, es del 65% en nuestro país, aunque depende del estadio en que se detecta. La supervivencia aumenta año tras año. El tumor de próstata representa aproximadamente el 8% de todos los cánceres en todo el mundo y se diagnostica con más frecuencia en países desarrollados. Aparece casi siempre a partir de los 60 años de edad.
Prevención del cáncer de próstata
Los principales factores de riesgo para que se forme un tumor en la próstata son no modificables: el grupo racial (los hombres negros tienen un riesgo más elevado, seguido de los blancos y, finalmente, los asiáticos), la edad (es más frecuente a partir de los 60 años) y factores hereditarios (el hecho de tener antecedentes familiares de cáncer de próstata podría incrementar el riesgo).
Otros factores, sobre los cuales sí que se puede intervenir son las hormonas (la elevación de testosterona puede contribuir a hacer subir el riesgo de tener la enfermedad) y factores dietéticos: aunque la evidencia es muy inicial y hacen falta más estudios para fortalecerla, el consumo de verduras como el tomate podrían disminuir el riesgo, mientras que las grasas animales y el tabaco lo incrementarían). También es posible que eyacular con cierta frecuencia ayude a prevenir la enfermedad.
Síntomas del cáncer de próstata
El cáncer de próstata avanza muy lentamente. En fases iniciales del tumor los síntomas más frecuentes son la sensación de urgencia en la necesidad de orinar y tener que hacerlo más a menudo, la pérdida de fuerza en la micción, el degoteo de la orina, notar como si la vejiga no quedara del todo vacía, o escozor al orinar (disúria). Aunque estos síntomas pueden deberse a condiciones benignas, si aparecen conviene ir al médico lo antes posible.
En fases más avanzadas de la enfermedad puede aparecer hematúria (presencia de sangre en la orina), dolor en los huesos y edema (inflamación) o pérdida de fuerza en las piernas.
Diagnóstico del cáncer de próstata
Muchos tumores de próstata no ponen en peligro la vida del paciente porque crecen muy lentamente. Por eso los estudios que se han hecho con sistemas de detección precoz no han conseguido reducir la mortalidad o no han añadido ventajas significativas al tratamiento. En este sentido, algunos expertos desaconsejan tomar medidas de prevención excesivas o llevar a cabo tratamientos agresivos contra un tumor si se cree que no crecerá demasiado.
Les pruebas de diagnóstico cuando hay sospecha de cáncer de próstata son:
- Análisis de los niveles de PSA (antígeno prostático específico): La PSA es una proteína secretada por la próstata, que mantiene el esperma en buen estado y con movilidad. Si el análisis de sangre muestra un nivel elevado de PSA, puede estar indicando que el paciente tiene una hiperplasia prostática benigna o un tumor en la próstata.
- Tacto rectal: El médico explora la próstata a través del recto, utilizando un guante de goma y un lubricante, ya que es la via de acceso más directa. Permite detectar anomalías del tamaño o la forma en éste órgano. La prueba no resulta dolorosa, pero puede causar molestias.
- Ecografía transrectal: Permite ver el interior de la próstata para detectar tumores que podrían pasar desapercibidos en el tacto rectal. Se introduce un tubo a través del recto que emite unas ondas. Estas ondas rebotan en la próstata y son captadas por el ecógrafo. La prueba no resulta dolorosa (sí que puede causar molestias) ni emite radiación de ningún tipo. Su resultado es inmediato.
- Biopsia: Consiste en la obtención de una pequeña muestra de tejido de la próstata para analizarlo. Determinará con seguridad si hay cáncer, en caso de que las medidas anteriores hayan generado esta sospecha. La obtención se hace con el mismo aparato de la ecografía transrectal y una aguja, y no requiere ingreso hospitalario. Si no hay ninguna patología ano-rectal añadida tampoco se necesita anestesia.
De confirmarse el diagnóstico de cáncer las pruebas se orientan a estudiar si la enfermedad se ha extendido, a través de un escáner o TAC -que permite observar si ha habido invasión local o regional- y una radiografía de tórax -para buscar metástasis en los pulmones-. El cáncer de próstata avanzado puede haberse extendido a los huesos; por lo tanto, cuando hay el diagnóstico, se comprueba si se ha producido esta extensión con una gammagrafía ósea. Ninguna de estas pruebas es dolorosa, pero pueden provocar molestias, dado que para la gammagrafía ósea es necesario inyectar un líquido llamado radiotrazador que es el que permite ver si hay afectación en los huesos.
Tratamiento del cáncer de próstata
El tratamiento del cáncer de próstata dependerá del estado general del paciente, del grado de agresividad del tumor (Escala Gleason) y de la probabilidad de que éste sólo se encuentre en la próstata, lo que haría la estrategia terapéutica más sencilla.
También puede depender de las preferencias del paciente: a medida que aumentan las opciones terapéuticas cada vez se invita más a las personas afectadas a participar de la toma de decisiones sobre el tratamiento. En este sentido es muy importante estar informado y, por tanto, hacer las preguntas necesarias a los profesionales sanitarios.
Aunque parezca que las preguntas pueden ser innecesarias, o que el médico no tendrá tiempo para responderlas, tenemos derecho a estar tan informados como queramos. El médico nos explicará qué opciones hay para que, junto con él, podamos tomar la decisión. Hay que recordar que el tratamiento puede ser diferente de una persona a otra, aunque parezca que deben ser similares porque los síntomas de un paciente y de otro coinciden.
Las opciones terapéuticas varían según la extensión de la enfermedad.
- Tratamiento del tumor de próstata localitzado: Si el paciente es de edad avanzada y tiene otras enfermedades se puede optar por la observación vigilada. Ésta consiste en no hacer ningún tratamiento específico, pero ir controlando el tumor con análiticas y, si es necesario, con pruebas complementarias. Éstos tumores suelen crecer lentamente en personas mayores, por eso la observación vigilada se tiene en cuenta como opción. En pacientes jóvenes, o si se cree que el tumor puede crecer más rápidamente, se suele eliminar con cirugía, en un procedimiento llamado prostatectomía radical. Con este tratamiento se elimina la próstata y la vesícula seminal; opcionalmente también se pueden extirpar los ganglios linfáticos cercanos para ver si están afectados. Posteriormente habrá que volver a unir los dos extremos de la uretra. La cirugía se puede hacer a través de una incisión en el abdomen –prostatectomía radical retropúbica-, a través del perineo (la zona situada entre el ano y el escroto) –prostatectomía radical perineal, poco habitual en la práctica- o por laparoscopia (a través de pequeños orificios en el abdomen, en los que se introducen unos tubos llamados trócares). Antes de la cirugía se hace un estudio preoperatorio, que consiste en un análisis de sangre, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, y se pide al paciente que firme un consentimiento informado: el documento en el que dice que ha sido informado sobre la operación, que ha podido resolver sus dudas y que acepta el procedimiento. Es el momento de hacer las preguntas sobre la cirugía. Las consecuencies más importantes de la prostatectomia -de las que hablaremos en el próximo apartado- son la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, además de la pérdida de la eyaculación -por la extirpación de la vesícula seminal-. Una tercera opción de tratamiento es la radioterapia, que puede ser externa (radioterapia convencional) o interna (braquiterapia: introducción de unas semillas radioactivas que actúan sobre el tumor). También hay posibilidad de hacer terapia hormonal. Hablaremos detenidamente de ella en próximos párrafos. Destacar que, a veces, habiendo hecho un tratamiento poco agresivo para un tumor localizado, los niveles de PSA continúan aumentando. En este caso, aunque el crecimiento tumoral siga siendo lento, se puede ampliar el tratamiento para calmar la ansiedad del paciente.
- Tratamiento del cáncer de próstata avanzado: La cirugía és una opción, aunque poco habitual porque no da demasiadas ventajas médicas. Se puede hacer una resección transuretral de la próstata (extirpación parcial de esta glándula mediante un tubo que se introduce en el pene). Es una cirugía más sencilla y con menos complicaciones. También se aplica radioterapia, ya sea la convencional sola, o combinada con braquiterapia, y terapia hormonal. Además se puede añadir quimioterapia.
- Tratamiento del cáncer de próstata metastásico: El Radio 223 se utiliza para frenar el efecto de las metástasis en los huesos: permite alargar el tiempo de vida. Para ayudar a calmar el dolor se pueden administrar desde analgésicos de uso habitual como la aspirina hasta morfina. De manera específica para el dolor en los huesos el médico puede dar bisfosfonatos que, además, ayudan a prevenir otros efectos como las fracturas óseas o la comprensión de la médula espinal.
Recordemos que la radioterapia es un tratamiento local, es decir, dirigido al tumor, y que se hace desde fuera del cuerpo con una máquina de radiación. La radiación causa daños a las células tumorales, de forma que las destruye e impide la reproducción. Pero inevitablemente los órganos de alrededor se pueden ver afectados. La radioterapia comienza con unas sesiones de preparación, en que se marca la piel con un rotulador para saber exactamente donde hay que irradiar.
Las sesiones de radioterapia pueden ser numerosas y hacerse varios días durante algunas semanas. Pero la radiación sólo dura unos segundos o un minuto, durante el cual el paciente no nota ningún dolor ni molestia (más allá de la postura, que puede ser incómoda). Entre sus efectos secundarios se encuentran las quemaduras locales en la piel, la fatiga, las náuseas y la incontinencia urinaria. El especialista en este tratamiento es el oncólogo radioterapeuta, y es quién puede aconsejar sobre cómo reducir estos efectos secundarios. Por ejemplo, se suele recomendar evitar la exposición al sol y utilizar cremas hidratantes.
La braquiterapia es un tipo de radioterapia que, en lugar de aplicarse con una máquina externa, se administra en forma de semillas radiactivas que se depositan en la superficie o en el interior del tumor. De esta manera se minimiza la radiación de los órganos sanos de alrededor. La braquiterapia se debe hacer con ingreso hospitalario, y el tiempo de exposición a la fuente de radiación puede variar desde unos minutos hasta unos días.
La quimioterapia es un tratamiento sistémico: se distribuye por todo el cuerpo, afectando a la reproducción de las células tumorales, aunque también afecta a las sanas -lo que da lugar a los efectos secundarios-. Los medicamentos que se emplean para el cáncer de próstata son el docetaxel y el cabazitaxel.
Habitualmente la quimioterapia se administra por vía intravenosa y se hace cada 3 o 4 semanas. Poco después de cada sesión es cuando pueden aparecer los efectos secundarios, aunque no lo hacen siempre. Estos síntomas incluyen caída del cabello, vómitos, diarrea, llagas en la boca o fatiga. El oncólogo puede recetar medicamentos que ayudarán a disminuir la intensidad de estas reacciones adversas. El tratamiento de los efectos secundarios es cada vez más eficaz.
Antes de una nueva sesión de quimioterapia se hace un análisis de sangre, porque si hubiera algún déficit, por ejemplo de glóbulos blancos o de plaquetas, hay que recuperar los niveles normales antes de volver a recibir la quimioterapia. En este caso la dosis que toca se puede posponer unos días.
La terapia hormonal consiste en la reducción de los niveles de andrógenos en la sangre (especialmente de testosterona), que son los principales responsables del crecimiento de los tumores en la próstata. La terapia hormonal se puede llevar a cabo con diversas técnicas:
- Orquidectomía: Extirpación quirúrgica de los testículos, los principales productores de testosterona. Al ser un tratamiento invasivo se suele plantear si el cáncer de próstata se encuentra en fase avanzada.
- Fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Se administran en forma de inyección, con una frecuencia variable (desde mensual hasta semestral). Algunos de estos medicamentos son la goserelina o la tritorelina.
- Fármacos que impiden totalmente la acción de los andrógenos, como la bicalutamida o la flutemida. Sus efectos secundarios son más importantes porque su acción sobre el cuerpo es más intensa.
Los efectos secundarios de la terapia hormonal son: debilidad ósea y muscular, disfunción eréctil, sofocos y crecimiento del tejido mamario, que puede ser doloroso.
Una forma de tratamiento es el bloqueo hormonal intermitente, que consiste en detener temporalmente la terapia para que el paciente recupere la función sexual. Esto puede suponer una mejora en la calidad de vida. La intervención se puede retomar cuando los niveles de PSA vuelven a subir de manera importante. Además contribuye a retrasar la resistencia que el tumor, tarde o temprano, suele acabar desarrollando contra este tratamiento.
Últimamente han aparecido dos nuevos medicamentos de terapia hormonal que podrían ser eficaces en aquellos pacientes con un tumor que ya es resistente, -la situación llamada cáncer de próstata resistente a la castración– incluso con metástasis, y que además tienen efectes secundarios más tolerables: Son la abiraterona y la enzalutamida. Pero no son para todos los pacientes y no están exentos de riesgos. Por eso necesitan una cuidadosa selección y un seguimiento exhaustivo.
Evolución y pronóstico del cáncer de próstata
Una vez terminado el tratamiento conviene seguir haciendo controles médicos, ya que el riesgo de que la enfermedad vuelva no desaparece del todo. Si la enfermedad regresa el tratamiento se puede tener que hacer más agresivo y, por tanto, es probable que sus efectos secundarios también sean más importantes. Pero el de próstata es un tumor que habitualmente presenta un buen pronóstico y, además, su supervivencia aumenta año tras año.
Impacto psicológico y en la sexualidad del cáncer de próstata
Durante las pruebas de diagnóstico y de seguimento puede predominar el miedo y la incertidumbre. Se aconseja ir acompañado por un familiar o amigo, y tomar notas de la información que da el médico. Si el diagnóstico, efectivamente, es de cáncer pueden pasar unos momentos en que deje de prestar atención a lo que le dicen, o puede olvidar detalles importantes.
Puede aprovechar la experiencia del médico para que le explique cómo irá cada parte del tratamiento, qué efectos secundarios puede tener y cómo tratarlos, qué podrá hacer y qué no podrá hacer de sus actividades habituales, etc. Para mantener la relajación, respire lenta y profundamente, tomando el aire por la nariz y expulsándolo por la boca.
Si el diagnóstico es de tumor o cáncer puede tener reacciones como incredulidad, miedo, ansiedad, tristeza, depresión, rabia, etc. Es normal responder así ya que se trata de una enfermedad grave y esta reacción es la manera que tiene una persona de adaptarse y de encajar la noticia. También puede necesitar tiempo para aprender a hacer frente al tratamiento y a sus consecuencias, al impacto que tiene la enfermedad en el entorno social y familiar, y al cambio en el autoconcepto que implica. Es bueno que se dé permiso a usted mismo para llorar, estar triste o enfadarse, incluso ante determinados consejos del entorno sobre «ser fuerte» o «ser optimista porque todo irá bien«. La familia de la persona afectada también sufre, y necesita las mismas atenciones.
A veces también hay que hacer frente a miradas curiosas, preguntas indiscretas o que sólo pretenden satisfacer una curiosidad morbosa. Recuerde que es usted quien decide qué explica y a quién se lo explica, y está en su derecho a dar la información que quiera a quien quiera.
Con el tratamiento se pueden presentar dos consecuencias a las que conviene prestar atención. No aparecen sempre y, cuando lo hacen, pueden ser sólo temporales:
- Incontinencia urinària: Muchos hombres notan que tienen que ir a orinar más menudo y, además, hacerlo de manera urgente. En un 5-10% de los casos esta incontinencia es grave. Se puede tratar colocando quirúrgicamente un tubo que sustituye la uretra, o bien con medicamentos. Muchos hombres terminan cambiando su estilo de vida, por lo que permanecen más tiempo en casa u organizan sus desplazamientos en función de la disponibilidad de baños donde poder acudir en caso de necesidad. En cualquier caso es recomendable mantener la vida tan activa como sea posible, siempre que el estado físico lo permita.
- Disfunción eréctil: Es la dificultad para conseguir una erección y mantenerla mientras se lleva a cabo una actividad sexual. Se puede tratar con medicamentos, inyecciones o colocación de prótesis, pero no por ello deja de preocupar a la mayoría de hombres que se encuentran en esta situación. Si le ha ocurrido a usted es posible que sienta que ha perdido su masculinidad. En este caso es muy importante la comunicación sincera con la pareja, y confiar en un profesional de la sexología si lo creen conveniente. Superarlo requiere tiempo, y puede ser necesario cambiar el concepto que se tiene de la sexualidad: aunque popularmente está muy ligada a la virilidad y la penetración, la sexualidad puede incluir muchas otras actividades para las que no es necesaria una erección: besos, caricias, juegos … Recuerde que ni la edad, ni el cáncer ni su tratamiento son motivos para considerar que no se puede hacer nada. Las personas tienen derecho a disfrutar de una vida sexual plena si lo encuentran importante, y buscar soluciones para resolver estos problemas.
Si el cáncer avanza y los médicos ven que la cura no es posible, no significa que ya no haya nada que hacer. Se le puede acompañar a usted y a su familia e intentar destinar el tiempo restante a hacer aquellas cosas que quiere hacer: cerrar temas económicos o familiares, visitar lugares o personas, dejar un legado para los hijos o los nietos, etc. Muchas pacientes se quedan más tranquilos si han podido hacer un trabajo de repaso vital que les permita concluír que su vida ha tenido un sentido. También se puede preparar el duelo a nivel personal o familiar.
El tratamiento paliativo se orienta a controlar los síntomas físicos y psicológicos (dolor, angustia, etc) y a garantizar que la intervención terapéutica se lleva a cabo preservando la comunicación entre profesionales, paciente y familia, y garantizando la dignidad de la persona a la hora de tomar decisiones. Se trata de una intervención multidisciplinar en la que intervienen profesionales que trabajan coordinadamente: médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, etc.
Esta información se ha elaborado con fuentes obtenidas de la Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, y aportaciones propias de la experiencia profesional en Psicooncologia.
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