Todo nuestro cuerpo está formado por células, que se dividen continuamente para sustituir las que mueren de forma natural. La información sobre cómo realizar esta división se encuentra en nuestro material genético. A veces este proceso se altera debido a mutaciones (cambios) en los genes. Entonces las células se convierten en “inmortales” y se dividen de manera descontrolada, más rápidamente de la cuenta. Por ello se acumulan en forma de tumor. Cuando las células afectadas son las de la piel, hablamos de melanoma o de cáncer de piel.

La piel es el órgano más grande del cuerpo. Nos protege del exterior, garantizando que tenemos una temperatura e hidratación adecuadas. También nos ayuda a detectar las características de las superficies que tocamos. Está formada por tres capas: La epidermis (la más externa) la dermis (que se encuentra en medio) y la hipodermis.

Tipos de cáncer de piel

Cáncer piel y melanoma - Psicología en CáncerEl cáncer de piel más conocido es el melanoma. Este no es el tipo más frecuente, pero sí el más maligno. Los tipos más habituales de cáncer de piel son:

  • Carcinoma epidermoide (o de células escamosas): Representa cerca del 25% de tumores malignos en la piel. Afecta a los queratinocitos (las células de la capa más externa). Puede producir metástasis, pero no es lo habitual.
  • Carcinoma basocelular (o de células basales): Alrededor del 70% de cánceres de piel son de este tipo. Las células afectadas son las basales, las de la capa más inferior. Sólo tiene capacidad para crecer localmente.
  • Melanoma: El melanoma representa el 5% de los cánceres de piel. Afecta a los melanocitos, las células que dan color a la piel y que aumentan con el bronceado. Es el tipo más maligno. Normalmente comienza en la piel (melanoma cutáneo), pero también se puede iniciar en la boca, el tubo digestivo o en el interior del ojo. Los 4 tipos más habituales de melanoma son:
    • Melanoma de extensión superficial: Es el más frecuente (70% de los casos). Suele aparecer en las piernas (en las mujeres) y el torso (en los hombres), y evoluciona en pocos años. Generalmente es una placa de entre 1 y 2,5 centímetros, palpable, y de color oscuro.
    • Melanoma nodular: Representa un 10-15% de los casos, y se puede presentar en varias partes del cuerpo. Crece más rápidamente (de 6 a 18 meses), y tiene forma de placa de color oscuro.
    • Lentigo melanoma: Aparece en las zonas expuestas al sol de manera permanente: la cara y el cuello. Es más frecuente en personas de edad avanzada.
    • Melanoma lentiginoso acral: Abarca el 2-8% de casos, y es el más frecuente en personas de piel negra. Suele aparecer en las palmas de las manos y de los pies y, habitualmente, en personas de edad avanzada.

Estadísticas del cáncer de piel (melanoma y no melanoma)

Cada año se diagnostican, en todo el mundo, entre 2 y 3 millones de cánceres de piel no melanoma, y unos 132.000 melanomas (fuente: Organización Mundial de la Salud). En España se registraron 5.004 casos de melanoma en 2012 (no hay estadísticas de otros tipos de cáncer de piel, porque no forman parte de los registros oficiales).

Estadísticas del cáncer de piel y el melanomaLo que sí es común en todos los cánceres de piel es su fuerte aumento en los últimos años, debido a la exposición al sol y al debilitamiento de la capa de ozono. En nuestro país el melanoma es más frecuente en mujeres y, en todo el mundo, en personas de piel muy blanca que viven en zonas de fuerte irradiación solar: Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica. La mayoría se diagnostican entre los 40 y los 70 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

La supervivencia a los 5 años (el porcentaje de personas que siguen vivas 5 años después del diagnóstico) en España es del 90% en mujeres y 74% en hombres. Estos son datos generales, que pueden variar según el estadio en que se diagnostica. La supervivencia es más alta en las mujeres porque en su caso se detecta antes: aparece más frecuentemente en brazos y piernas. En cambio su aparición en los hombres cuesta más de detectar, porque se produce más en el torso. En ambos sexos, las cifras de supervivencia van en aumento.

Prevención del cáncer de piel

Los factores de riesgo son situaciones que, cuando se producen en una persona, aumentan el riesgo de tener una enfermedad. No quiere decir que quien tenga estos factores de riesgo deba tener la enfermedad, ni que a las personas mejor protegidas se les descarte el diagnóstico.

Los factores de riesgo más importantes para el cáncer de piel son los siguientes:

  • Exposición al sol sin protección. Las células absorben las radiaciones ultra-violetas, que causan daños en los genes. Si estos daños no son reparados, pueden dar lugar a un tumor. Para el cáncer de piel no melanoma tiene más peso el número de horas acumulado de exposición al sol, mientras que para el melanoma, pesa más la intensidad de esta exposición.
  • Exposición a cabinas de bronceado. Las personas que usan cabinas de UVA reciben una dosis de rayos ultra-violeta más alta que bajo el sol, porque en la cabina no está la capa de ozono para hacer de filtro.
  • Características demográficas. La edad es un factor de riesgo (sobre todo a partir de los 40 años), así como el color de la piel. Cuanto más blanca sea la piel, más aumenta el riesgo de tener cáncer. Las personas de piel negra también tienen riesgo, aunque éste es más bajo.
  • Antecedentes. Las personas con historia familiar de melanoma tienen un riesgo 12 veces superior. Además la persona que ha tenido un cáncer de piel también es más probable que tenga otro.
  • Presencia de pecas. Los lunares (técnicamente llamados nevus) son un factor de riesgo, sobre todo si son numerosos y/o de tamaño grande.
  • Inmunodepresión. Las enfermedades que dificultan el funcionamiento del sistema inmunitario, como la infección por VIH, la leucemia o el rechazo de órganos después de un trasplante, provocan un aumento del riesgo.

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Síntomas del cáncer de piel

Síntomas del melanomaLa primera señal de que un lunar se puede haber convertido en melanoma es un cambio en el color, la forma o el tamaño. También que tenga una superficie o un contorno irregular. Por eso es importante tener los lunares observados y comunicar al médico cualquier cambio relevante. A veces también puede ser un lunar de nueva aparición. El melanoma no suele ser doloroso.

Los carcinomas de piel que no son melanoma suelen aparecer más en la zona de la cabeza y el cuello. Lo hacen más en forma de placa, que en la forma característica de lunar. Inicialmente se llaman queratosis actínica, una pequeña placa que puede escamarse. Posteriormente toma forma de placa más dura y, a veces, con otras lesiones a su alrededor (llamado carcinoma epidermoide “in situ”). Finalmente puede sangrar un poco. Tampoco produce dolor.

Los lunares, con diferentes características, están presentes en la mayoría de personas. Tenerlos no significa que haya un cáncer de piel. Pero si se observa cualquiera de los cambios descritos se aconseja ir al médico para valorar si hay que hacer algun tipo de tratamiento.

Diagnóstico del tumor en la piel

Ante la sospecha de que una mancha en la piel puede ser un tumor, el médico realizará una exploración. Se basará en el tamaño, el color, la forma, la textura, etc. Y, sobre todo, en sí estas características han cambiado o han sido siempre las mismas. También se explorarán otras pecas o manchas similares, y se buscarán en otras regiones, como la boca o los ojos.

Si la lesión es sospechosa, hará una biopsia: con una aguja y unas pinzas extraerá una muestra de células que, después, se analizarán en el laboratorio. Esto permitirá saber si se trata de un cáncer de piel y de qué tipo es. También es importante conocer la profundidad de la lesión. A veces los tumores en la piel son pequeños en superficie, pero profundos.

En caso de que el médico piense que puede ser un cáncer de piel avanzado (afectando los ganglios linfáticos o habiendo hecho metástasis), puede hacer otras pruebas. Los ganglios linfáticos son pequeños depósitos distribuidos por todo el cuerpo y unidos por unos pequeños tubos. Forman parte del sistema inmunitario y recogen sustancias a eliminar. Que los ganglios linfáticos estén afectados por el cáncer significa que este ha empezado a extenderse. Si la extensión continua, las células tumorales pueden pasar a la sangre y hacer metástasis en algún otro órgano del cuerpo (como los pulmones, el hígado, el cerebro o los huesos). Las pruebas alternativas son las siguientes:

  • Análisis de sangre: Además de comprobar el funcionamiento general del cuerpo, el nivel elevado de lactato deshidrogenasa puede estar indicando una enfermedad oncológica avanzada (aunque puede aparecer elevado por otras causas, algunas de ellas, inofensivas).
  • Estudio de los ganglios linfáticos: Con una jeringa se inyecta un líquido cerca del tumor. Los ganglios linfáticos regionales quedan “marcados” por este líquido, por lo que el médico los puede ver y extirpar. Después los analiza en el laboratorio para ver si contienen células tumorales.
  • Radiografía de tórax, para ver si hay metástasis pulmonares.
  • TAC (Tomografía axial computerizada): El TAC no es una prueba dolorosa ni requiere anestesia. Es una serie de radiografías que se toman desde varios ángulos y que, cuando se juntan, permiten ver zonas amplias del cuerpo.
  • Ecografía: La ecografía permite ver el tamaño y la estructura de órganos como el hígado. Tampoco es una prueba dolorosa. Se hace con un pequeño aparato de ultrasonidos, que envía las imágenes a tiempo real a un monitor de televisión.
  • TEP (Tomografía por emisión de positrones): El TEP ayuda a ver órganos que pueden estar afectados por el cáncer. Se inyecta glucosa radiactiva en una vena y, ésta es captada por las células del cuerpo como alimento. El resultado se observa en un monitor de televisión. Como las células del cáncer consumen más glucosa, quedan marcadas de color más claro, evidenciando la presencia de metástasis.

Estadios del melanoma

Diagnóstico del cáncer de piel - Psicología en CáncerEn cáncer, el estadio es el grado de extensión de la enfermedad. Tiene un valor pronóstico: el estadio del tumor cuando se diagnostica predice la ficacia del tratamiento. Los estadios del melanoma son cinco:

  • Estadio 0: Las células cancerosas sólo afectan a la capa más superficial de la piel.
  • Estadio I: El tumor tiene un grosor de menos de 2 milímetros y no afecta a los ganglios linfáticos.
  • Estadio II: El tumor tiene un grosor de más de 2 milímetros y no afecta a los ganglios linfáticos.
  • Estadio III: Se da al menos una de estas condiciones: el melanoma afecta a los ganglios linfáticos, o bien ha generado pequeñas lesiones a su alrededor.
  • Estadio IV: El tumor ha afectado órganos a distancia (metástasis).

Tratamiento del melanoma y otros cánceres de piel

Tratamiento del carcinoma cutáneo no melanoma

Para el cáncer de piel no melanoma el tratamiento de elección es la cirugía. Es muy eficaz y se puede hacer con anestesia local y sin necesitar ingreso hospitalario. Un sistema muy utilizado es la Cirugía de Mohs. Esta se hace por fases, con la ayuda del microscopio. Una vez se ha extirpado el tumor visible, se estudian sus márgenes. Si se observa que pueden haber quedado células sin extirpar, se extrae otra capa. Y así sucesivamente. Es un tratamiento largo, pero muy eficaz. Se utiliza sobre todo en cánceres de piel no melanoma con alto riesgo de recaída.

La radioterapia se puede emplear para complementar la cirugía, o si los ganglios regionales están afectados. Más adelante explicaremos en qué consiste. También se pueden aplicar tratamientos tópicos (superficiales, en forma de cremas o pomadas). Un ejemplo es la quimioterapia con 5-fluoruracilo, que se hace 2 veces al día durante uno o dos meses. Como efecto secundario puede provocar una reacción inflamatoria y causar dolor. Por eso se aconseja no aplicarlo cerca de los ojos, la nariz o la boca. También se puede hacer terapia fotodinámica, con una crema o inyección que, cuando reacciona con la luz o con el oxígeno, destruye las células. Por eso es un tratamiento muy local para el tumor, útil para cánceres superficiales.

En tumores pequeños y con poco riesgo de recaída se puede hacer criocirugía: Se congela el tumor aplicando nitrógeno líquido. Después queda una ampolla que se trata con antisépticos, para evitar infecciones.

Cirugía para el melanoma

Tratamiento del melanoma - Psicología en CáncerLa cirugía es el tratamiento de elección para el melanoma. Se extirpa el tumor visible y un margen de entre 2 y 5 centímetros, para eliminar las células cancerosas invisibles. Entonces el tumor se analiza. Si es superficial y no ha crecido en profundidad, la supervivencia es del 100%. Pero si ha comenzado a crecer hacia el interior, el pronóstico empeora rápidamente.

Lo que se hace en este caso es estudiar el ganglio centinela. Este ganglio es el primero de toda la cadena ganglionar que resulta afectado cuando el tumor empieza a extenderse. Se llama “centinela” porque, al ser el más cercano al tumor, se sabe que si no está afectado, tampoco lo estará ninguno de los siguientes. En cambio si se detectan células tumorales, hay que extirpar todos los ganglios regionales. En cuanto a las metástasis, se pueden extirpar si sólo hay una.

Tratamiento para el melanoma tras la cirurgia

En pacientes para los que la cirugía no es suficiente (es decir, que ya tienen la enfermedad avanzada) se han probado diversas estrategias: quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, etc. No se han demostrado eficaces. Para aquellas personas que tienen un riesgo de recaída elevado -superior al 50% – se puede utilizar interferón, que ha demostrado alargar la vida de los pacientes con melanoma. El interferón es una técnica de inmunoterapia que impide que las células cancerosas y sus vecinas se reproduzcan.

El tratamiento se administra mediante inyecciones, 5 días a la semana durante 4 semanas. Posteriormente se hace un mantenimiento de dosis más baja y menos frecuente (3 veces a la semana), durante un año. Los efectos secundarios del interferón son la fatiga, los síntomas parecidos a los de la gripe, y la depresión. Por eso el médico sólo lo administra si el estado de salud general del paciente es bueno. El mismo profesional orientará sobre cómo se pueden reducir estos efectos secundarios.

A veces si el tumor se ha extendido localmente, se puede añadir radioterapia al tratamiento. La radioterapia es un tratamiento local, que se aplica con una máquina llamada acelerador lineal. Utiliza las mismas radiaciones que un aparato de radiografías, por lo que es totalmente indoloro. Probablemente tenga que aplicarse cada día y durante varios días -lo que significa visitas frecuentes al hospital-, pero cada sesión sólo dura unos segundos. Antes de empezar se hacen unas pruebas en que el radiólogo marca con un rotulador la zona de la piel a irradiar -de manera muy precisa. Al ser un tratamiento local, las células sanas de alrededor no se ven afectadas. Los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia son la fatiga y las quemaduras locales en la piel, similares a las que produce el sol. El médico puede aconsejar sobre cómo reducir su impacto.

Tratamiento del melanoma metastásico

El melanoma metastásico se considera incurable. Por lo tanto el objetivo del tratamiento es paliativo: pretende controlar los síntomas y mantener la calidad de vida. Los medicamentos más utilizados son de inmunoterapia, un innovador tratamiento que estimula el propio sistema inmunitario para luchar contra el tumor. Los que se utilizan con más frecuencia son, de manera combinada, el nivolumab, el pembrolizumab y el ipilumumab. Estos se dirigen a puntos concretos de la célula cancerosa para provocar algunas reacciones, como por ejemplo, que la célula se suicide.

Inmunoterapia en el melanoma - Psicología en CáncerAlgunos pacientes con melanoma dan positivo para la mutación del gen BRAF. Esto quiere decir que tienen este gen -como todos-, pero en su caso ha sufrido un cambio que hace las células cancerosas se reproduzcan más deprisa. En estos pacientes se puede utilizar terapia molecular dirigida a las células que tienen este gen mutado. Por ejemplo, el vemurafenib o el dabrafenib -se toma uno de los dos combinado con tramatenib o con cobimetinib-. Todos estos se administran por vía oral y han demostrado ser más eficaces que la quimioterapia en alargar la vida de los pacientes.

La quimioterapia se utiliza muy poco en paciente con melanoma. Cuando se usa, es en combinación con otros medicamentos y porque las alternativas no han funcionado o no están disponibles.

Seguimiento del melanoma

En cualquier cáncer que afecte a la piel es importante mantener los controles después del tratamiento. Las autoexploraciones del paciente y las visitas al médico ayudan a detectar posibles recaídas. Si reapareciera una mancha sospechosa, el proceso de diagnóstico sería similar al del primer tumor. También se aconseja evitar la exposición al sol y utilizar protectores de factores altos.

Impacto psicológico del melanoma y otros cánceres de piel

Durante las pruebas de diagnóstico es normal tener ansiedad, sobre todo si los tiempos de espera son largos. Es recomendable ir a las visitas acompañado/a, para reducir la sensación de soledad. Las técnicas de relajación ayudan a mantener la calma en estos momentos.

Si se confirma el diagnóstico de cáncer, es habitual reaccionar con miedo, rabia, tristeza e impotencia. También hay personas que responden riendo, o que les cuesta creer que esto les esté pasando. De hecho una de las preguntas más frecuentes es “¿Por qué a mí?“, sin que haya una respuesta clara. Aunque hay factores de riesgo identificados, como la exposición al sol sin protección, no se puede determinar por qué a algunas personas les provoca un tumor y en otros no. La suerte también tiene que ver.

A veces las personas se sienten culpables por tener cáncer de piel. Piensan que si hubieran utilizado protector, esto no les habría pasado. Pero el cáncer puede tener otras causas y, el hecho de protegerse, nunca es una garantía al 100%. Además, nadie se expone al sol sin protección con la intención de tener un melanoma. De todos modos la culpabilidad es un sentimiento comprensible. También se puede ver afectada la imagen corporal, sobre todo si el tumor está en un lugar visible.

Aceptar el cáncer - Psicología en Cáncer

Lo más adecuado con cualquiera de estas reacciones es darse permiso a uno/a mismo/a para experimentarlas. También se necesita tiempo para asumir las noticias que da el médico. Es normal sentir tristeza, rabia o miedo: quien sabe que tiene un tumor, sabe que es una enfermedad grave. Poderlo expresar libremente a las personas de confianza, llorar -sólo o en compañía-, son cosas que ayudan a reducir el malestar. Aunque las personas de alrededor digan frases para animar como “Ya verás como no pasa nada” o “Trata de no hundirte, que tu familia te necesita“. Quitar importancia a la enfermedad no ayuda, aunque se haga con buena intención. Y añade una carga más a la persona que, encima de convivir con la enfermedad y el tratamiento, debe disimularlo.

Una de las cosas que hacen los profesionales sanitarios es facilitar información. Se pueden preguntar todas las dudas que se tengan. Antes de comenzar el tratamiento se lee y se firma un documento que se llama consentimiento informado, donde se explica en qué consiste el tratamiento, qué objetivo tiene, quién lo hará y sus posibles riesgos. Una buena información es clave para tomar decisiones adecuadas.

A veces, a pesar de hacer el tratamiento, el cáncer de piel es incurable. En este caso el tratamiento deja de ser curativo y pasa a ser paliativo o de control de síntomas. Pero esto no quiere decir que esté todo perdido. El tratamiento paliativo cada vez es más eficaz para garantizar una buena calidad de vida. Esto permite aprovechar el tiempo para hacer cosas y para estar con la familia y otras personas queridas. Las últimas semanas de vida pueden ser muy difíciles para el paciente y para las personas de su alrededor. Pero también pueden ser una oportunidad para fortalecer los vínculos, dejar un legado, o hacer un repaso vital que ayude a la persona a irse sabiendo que su vida ha tenido un sentido. Todo el equipo sanitario trabaja de manera coordinada para garantizar el confort y la dignidad del paciente y su familia.

El psicooncólogo (psicólogo experto en el apoyo psicológico a las personas con enfermedades oncológicas y sus familiares) puede ayudar a transitar por todas las fases de la enfermedad: el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación de la normalidad, así como la posible recaída o situación de enfermedad avanzada. Esta ayuda es de gran utilidad tanto para el paciente como para su familia.


Esta información se ha elaborado con fuentes obtenidas de la Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, y aportaciones propias de la experiencia profesional en Psicooncologia.

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