El cérvix es la parte inferior del útero (allí donde crece el feto). Está en contacto con la vagina que, a su vez, conecta el útero con el exterior. El cérvix, o ciello de útero, como cualquier otra parte del cuerpo, está formado por células. Estas células se dividen para sustituir las que mueren, en un ciclo normal. Cuando una de estas células sufre una serie de mutaciones se puede comenzar a dividir sin control y acumularse, dando lugar a un tumor. El tumor maligno en esta parte del cuerpo es lo que llamamos cáncer de cérvix o cáncer de cuello de útero.
Tipos de cáncer de cérvix
La clasificación del cáncer de cérvix depende del tipo de células que están afectadas. Ha ido variando a lo largo del tiempo. Para facilitar su comprensión, estos son los nombres más frecuentes:
- Neoplasia intraepitelial cervical: Nombrada con las siglas CIN. Puede ser CIN-I si sólo afecta al tercio inferior de la mucosa del cérvix; CIN-II si afecta los tercios inferior y central; y CIN-III si afecta el tercio superior. (NOTA: En este caso el término «cervical» se refiere exclusivamente al cérvix o cuello de útero, no a la nuca).
- Clasificación Bethesda: Incluye los tumores escamosos que son resultado de infección con el virus del papiloma humano (VPH). Diferencia entre tumores de bajo grado (con poco riesgo de provocar un cáncer infiltrante) y de riesgo alto (con una mayor probabilidad de dar lugar a un cáncer).
- Carcinoma escamoso infiltrant: El 85-90% de casos de cáncer de cuello de útero son de este tipo.
- Carcinoma microinfiltrante: Es un tumor pequeño y de poca profundidad.
- Carcinoma anaplásico de célula pequeña: Especialmente agresivo y de mal pronóstico.
- Adenocarcinoma in situ: Es un tumor multifocal (uns cuantos tumores en una misma mujer) que afectan células de las glándulas endocervicales: estas son sustituídas por células anormales. Las glándulas son los órganos encargados de liberar hormonas.
- Adenocarcinoma infiltrante: Puede ser un adenocarcinoma puro, o un adenocarcinoma mixto con componente escamoso. También puede ser un adenocarcinoma papilar villoglandular (que suele afectar a mujeres jóvenes y es de buen pronóstico).
- Otros tipos (muy poco frecuentes): Tumor mülleriano mixto maligno, adenosarcoma o leiomiosarcoma.
Estadísticas del cáncer de cuello de útero
En todo el mundo se diagnosticaron, el año 2012, 527.624 casos de cáncer de cérvix (Fuente: IARC). En el estado español el número de diagnósticos este mismo año fue de 2.511. En los países en vías de desarrollo (África y Asia) es más frecuente que en los industrializados. Se suele detectar entre los 35 y los 50 años, especialmente de los 40 a los 45 (aunque también se detecta en mujeres más jóvenes). Pocas veces se diagnostica pasados los 65 años.
La supervivencia a 5 años (el porcentaje de mujeres que están vivas 5 años después del diagnóstico) es del 71%, aunque cuando se detecta en estadios iniciales aumenta hasta el 92%. Las campañas de detección precoz han contribuido a este incremento de la supervivencia.
Prevención del cáncer de cérvix: El papilomavirus humano
El principal factor de riesgo para la cáncer de cuello de útero es la infección con el virus del papiloma humano (VPH). El VPH se considera una causa necesaria pero no suficiente, para desarrollar cáncer de cuello uterino. Este es un virus de transmisión sexual que pasa a las mujeres a través de las relaciones sexuales sin protección. Hay más de 100 tipos de VPH y no todos están relacionados con el cáncer. De hecho la mayoría de mujeres infectadas con el VPH lo eliminan de manera natural y NO llegan a tener cáncer. El papilomavirus humano tiene una vacuna eficaz que se administra a las chicas en torno a los 12 años.
También son factores de riesgo el hecho de tener muchas parejas sexuales (o el contacto sexual con un hombre que ha tenido muchas parejas sexuales), el sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, si se es portadora del VIH o se toma medicación para evitar el rechazo tras un trasplante), la presencia de herpes genital, el tabaquismo y el uso prolongado de anticonceptivos.
Se consideran factores de protección del uso del preservativo en las relaciones sexuales -aunque no garantiza una protección del 100% – y la circuncisión masculina (eliminación del prepucio).
Síntomas del cáncer de cuello de útero
Las lesiones precancerosas (que pueden tener algunas mujeres infectadas con el VPH, pero aún sin células malignas) no producen síntomas. Sólo se detectan con la prueba de Papanicolau. Si la lesión ya ha tomado forma de cáncer, algunos síntomas son la hemorragia (pérdida de sangre entre reglas, o después de una relación sexual) y las molestias durante el coito.
Estos síntomas también pueden deberse a otras patologías, algunas de ellas benignas. Por lo tanto, la pérdida de sangre o el dolor en el coito (dispareunia) no significa que una mujer tenga cáncer de cérvix. En el caso de que se presente cualquiera de estos síntomas conviene acudir al médico para establecer el diagnóstico y el tratamiento.
Diagnóstico de cáncer de cuello uterino
El diagnóstico precoz de las lesiones precancerosas se puede hacer con la prueba de Papanicolau o citología cervicovaginal. Mediante un procedimiento no doloroso, se obtienen células del cérvix. Estas células se analizarán en el laboratorio. La prueba se hace entre períodos, y se pide a la mujer que, durante las 48 horas previas, no mantenga relaciones sexuales, ni utilice cremas vaginales o espermicidas, ni se haga ningún lavado vaginal. Esta prueba se aconseja hacérsela cada 3 años, hasta los 65 si los últimos resultados no muestran células premalignas. Las lesiones precancerosas se pueden clasificar de grado alto o bajo, según el resgo de que acaben desembocando en un tumor.
Si se sospecha que hay un tumor, se pueden realizar las pruebas siguientes:
- Exploración ginecológica: Permite detectar nódulos o lesiones en el cérvix. Para la exploración el médico utiliza un instument llamado espéculo, que mantiene el cuello uterino abierto. Se realiza en posición estirada y puede ser molesta para la mujer, pero no es dolorosa. Existe la posibilidad de utilizar anestesia general si las molestias son importantes.
- Biopsia: Si se observa una lesión, se puede extraer una muestra de células que se analizarán en el laboratorio para determinar el tipo y la posible malignidad.
- Radiografía de tórax: Una vez confirmado el cáncer, los Rayos X permiten ver si se han producido metástasis en los pulmones. No es una prueba dolorosa.
- Urografía: Se inyecta por vía intravenosa un contraste, un líquido que hará que los órganos urinarios (los riñones, la vejiga y los uréteres, que son los tubos que conectan ambas estructuras) se vean a través de Rayos X. Ayuda a ver si estas estructuras están afectadas por el tumor.
- Cistoscopia / Rectoscopia: Se introduce un tubo a través de la uretra (el conducto que une la vejiga con el exterior, por donde sale la orina), o bien por el recto. El tubo tiene una luz al frente, que permite ver con detalle el interior de la vejiga o del recto. Esta prueba se hace con anestesia, por lo que no resulta dolorosa.
- TAC (Tomografía axial computerizada): Consiste en una serie de radiografías que permiten ver grandes regiones del cuerpo desde varios ángulos. Las imágenes se combinan con un ordenador. La prueba no es dolorosa, pero requiere que la mujer esté quieta durante su realización.
- Resonancia magnética: También ayuda a establecer la posible invasión del cáncer a órganos de alrededor de la vagina. La paciente se estira en una camilla que se introduce en un tubo. No es dolorosa, pero puede producir claustrofobia en algunas personas. A diferencia del TAC, no utiliza radiación.
Clasificación y estadios del cáncer de cérvix
El estadio del cáncer determina el tamaño del tumor y su extensión local, regional y a distancia. Sirve para tomar decisiones sobre el tratamiento. La clasificación más utilizada es la TNM, de 4 estadios, ordenados por gravedad de la enfermedad de I a IV (con numeración romana).
- Estadio I: El tumor afecta sólo el cuello del útero. En el Estadio I-A el tumor invade el estroma en una lesión de menos de 7 milímetros de superficie y menos de 5 milímetros de profundidad. En el Estadio I-B las lesiones superan estos umbrales.
- Estadio II: El tumor invade la parte más interna de la vagina (Estadio II-A) y también los ligamentos laterales o parámetros (Estadio II-B), pero no llega a la pared de la pelvis.
- Estadio III: El tumor afecta a toda la vagina, incluyendo su parte inferior (Estadio III-A), y a los ganglios linfáticos cercanos o la pared de la pelvis, o bien altera el funcionamiento de los riñones (Estadio III-B).
- Estadio IV: El cáncer se ha extendido a órganos cercanos (Estadio IV-A), o ha hecho metástasis a distancia (Estadio IV-B).
Tratamiento del cáncer de cérvix
El tratamiento del cáncer de cérvix dependerá del estado general de la paciente, de la extensión de la enfermedad, de la posible presencia de otras enfermedades y de las preferencias de la mujer. Como los diferentes tratamientos se combinan entre ellos, hablamos de estrategia terapéutica. La estrategia será diferente en cada persona; por eso es importante recibir toda la información para tomar decisiones. Antes de empezar el tratamiento la paciente deberá firmar el consentimiento informado, un documento donde explica en qué consiste cada tratamiento, quién y cómo lo conducirá y sus posibles riesgos. La mujer puede hacer al médico todas las preguntas que tenga, aunque parezcan poco importantes, y el médico las responderá.
Cirugía
La extensión de la cirugía dependerá de la gravedad del cáncer y de la voluntad de la mujer de tener hijos. Por eso es importante que la paciente tome la decisión conjuntamente con el médico y, si quiere, con su pareja. Se pueden practicar varias intervenciones:
- Conización: Se extirpa sólo una parte del cuello del útero en forma de cono. También se llama biopsia de cono y se aplica en tumores muy pequeños.
- Histerectomía total: Se extirpa todo el útero y el cérvix. Puede hacerse con varios métodos: A través de la vagina (histerectomía vaginal), a través de una gran apertura en el abdomen (histerectomía abdominal) o por una pequeña apertura introduciendo los instrumentos (histerectomía laparoscópica).
- Histerectomía radical: Además de extirpar el útero y el cérvix, también se extirpan parte de la vagina y tejidos de alrededor y, a veces, los ovarios, las trompas de Falopio o los ganglios linfáticos regionales.
- Cervicectomía radical o traquelectomía (no confondirlo con la traqueotomía: la apertura de un orificio que une la tráquea con el exterior): Se extirpa el cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos, pero se deja intacto el útero. Es una opción para las mujeres que quieren tener hijos y su tumor está poco extendido.
- Exenteración pélvica: Lo que se extirpa en este caso es la parte inferior del colon, el recto y la vejiga y, posiblemente, los órganos incluidos en la histerectomía radical. En este caso se deja una apertura para permitir la expulsión de las heces, que se recoge en una bolsa (colostomía).
Radioterapia
La radioterapia consiste en el uso de radiaciones que impiden que las células se reproduzcan. Es un tratamiento local (con una gran precisión, para no afectar a los tejidos de alrededor que están sanos) y totalmente indoloro. Se aplica con una máquina llamada acelerador lineal. Se puede llevar a cabo antes de la cirugía (radioterapia neoadyuvante, para reducir el tamaño del tumor) o después. Este tratamiento comienza con unas sesiones de planificación, en las que se delimita la zona a irradiar. Las sesiones de radioterapia son cortas, suelen durar unos minutos, pero habitualmente hay que ir cada día durante algunas semanas.
Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la dosis de radiación recibida. Suelen incluir sequedad o quemazón local de la piel, fatiga, náuseas, vómitos, pérdida del apetito y diarrea. No todo el mundo tiene estos efectos secundarios y, además, cada vez hay tratamientos más eficaces para combatirlos. El médico puede aconsejar maneras de prevenirlos o reducirlos. Los efectos secundarios desaparecen cuando acaba el tratamiento.
A veces la radioterapia puede recibirse en forma de braquiterapia. En lugar de aplicar Rayos X durante unos días, se introducen unas semillas radiactivas en la superficie del tumor o en su interior. Estas semillas hacen la misma función que los Rayos X, pero en una sola aplicación. Suele durar entre unas horas y unos días. En el cáncer de cérvix esta opción se reserva para mujeres que no pueden someterse a cirugía.
Quimioterapia
A diferencia de la radioterapia, la quimioterapia es un tratamiento sistémico. Es un medicamento que llega a todas las células del cuerpo: las cancerosas y las sanas. A las cancerosas les impide reproducirse. A las sanas, las afecta provocando los efectos secundarios, de los que hablaremos a continuación. La quimioterapia se suele administrar por vía intravenosa o, a veces, por vía oral. Su duración se cuenta por ciclos. Un ciclo es la administración de una dosis y el tiempo de recuperación posterior (que suele durar unas semanas).
Los efectos secundarios de la quimioterapia son la caída del pelo, las náuseas y vómitos, la fatiga y el riesgo de infecciones (por descenso del número de glóbulos blancos en la sangre). Como ocurría con la radioterapia, estos efectos secundarios no aparecen siempre, ni lo hacen con la misma intensidad. Y los medicamentos para tratarlos son cada vez más eficaces. La mayoría desaparecen al terminar el tratamiento. En los enlaces de color azul al principio de este párrafo encontrarás algunos consejos que te pueden ayudar.
Para tratar el cáncer de cérvix el producto de quimioterapia más utilizado es el cisplatino. Este se suele combinar con 5-fluoruracil, ifosfamida, vinorelbina o paclitaxel. Habitualmente la quimioterapia y la radioterapia se administran conjuntamente.
Evolución y pronóstico del cáncer de cérvix
El cáncer de cérvix puede crecer a tres niveles, de menos a más graves:
- Crecimiento local: El tumor puede crecer en dirección a la vagina (hacia abajo), o menos frecuentemente, en dirección al útero (hacia arriba). También puede crecer hacia los lados -invadiendo la pelvis-, hacia delante -invadiendo la vejiga- o hacia atrás -invadiendo el recto-.
- Diseminación linfática: Los nódulos linfáticos están distribuidos por todo el cuerpo, y recogen sustancias a eliminar. Las células tumorales pueden comenzar invadiendo nódulos cercanos al cérvix e irse extendiendo.
- Diseminación hematógena: Una célula puede desprenderse y viajar por la sangre hasta otro órgano, donde puede formar otro tumor (metástasis). Generalmente el cáncer de cérvix lo hace en hígado, huesos y pulmones.
El pronóstico de la enfermedad (previsión de cómo evolucionará) dependerá de la edad de la paciente, de la extensión del cáncer en el momento del diagnóstico, del volumen del tumor y del tipo de células afectadas.
Tras curarse hay que mantener los controles frecuentes para detectar a tiempo una posible recaída. Estos se hacen cada vez más espaciados: inicialmente, cada 3-4 meses y, a partir del 5º año, anualmente. Si hay una recaída local el tratamiento se basa en radioterapia. En caso de que aparezcan metástasis en esta recaída, la única opción terapéutica que se contempla son los cuidados paliativos (control de los síntomas).
Impacto psicológico del cáncer de cuello de útero
Las pruebas de diagnóstico y el tiempo de espera de sus resultados se suelen vivir con ansiedad. Es importante que vayas a las consultas acompañada para reducir el sentimiento de soledad. De confirmarse los resultados, afrontar el diagnóstico de cáncer es un momento difícil. Puedes pasar un rato en choque, durante el que estás tan preocupada por lo que te han dicho, que dejas de atender a tu alrededor. Ir acompañada permitirá que la persona que está contigo se pueda hacer cargo de la información y hacer las preguntas necesarias (próximas visitas, etc).
Es normal que te preguntes «¿Por qué a mí?«. Una pregunta que no tiene una respuesta clara: el cáncer afecta a unas personas y no otras, por una combinación de motivos (entre ellos, al azar). Las reacciones más habituales son el miedo, la tristeza, la rabia y la incertidumbre. Acostumbrarse a la enfermedad y el tratamiento requiere tiempo: Una se acostumbra poco a poco y aprende a vivir con todos los cambios que el cáncer provoca.
Date permiso a ti misma para experimentar lo que el cuerpo te pida: llorar, gritar, reír… Aunque desde el entorno te aconsejen «ser fuerte» o «ser optimista». Sólo la persona que tiene un cáncer sabe, realmente, lo dura que es esta experiencia.
¿Qué cambiará? Pueden cambiar las rutinas, los horarios, la vida de cada día. Es posible que tengas que decidir si continúas trabajando, o lo dejas por el tratamiento. Algunos días te sentirás muy cansada, y querrás tranquilidad. Pide ayuda a tu familia y tus amigas. Incluso cuando la ayuda consista en dejarte sola. No es que rechaces su apoyo: es que, en este momento, es la forma en que te pueden ayudar.
Cómo afecta a la pareja, a la sexualidad y a la maternitat el cáncer de cuello de útero
Es posible que te cueste mostrar tu cuerpo a tu pareja, tanto si tienes cicatrices como si no. La mayoría de hombres lo entienden y se muestran muy receptivos. El miedo a cometer errores los puede dejar parados. Si sabe cómo ayudarte es una buena fuente de apoyo (sobre todo sabiendo que tus necesidades pueden cambiar de un día para otro). También él puede pedir ayuda si la necesita. A muchos hombres les cuesta ir al psicólogo pero, cuando lo prueban, notan un gran beneficio.
Para acostumbrarte a un posible cambio de imagen, puedes ponerte ante el espejo, un rato cada día. Primero vestida. Después en ropa interior y, finalmente, desnuda. Prueba a hacerlo primero sola y, después, con tu pareja.
El impacto en la sexualidad es importante, porque el cáncer de cérvix afecta a mujeres jóvenes y en edad fértil (entre 30 y 50 años). Los órganos reproductores y la sexualidad en sí misma son partes fundamentales de la identidad de una mujer. Los problemas derivados del cáncer o del tratamiento te pueden hacer sentir que eres menos mujer. Además se puede producir una menopausia adelantada, que implica hacer frente a un cambio en el autoconcepto. De todas formas los médicos tratan de aplicar una estrategia terapéutica lo más conservadora posible, para permitir tener hijos si hay posibilidad.
Durante el tratamiento de cirugía y radioterapia y los días posteriores se aconseja la abstinencia sexual. Se puede perder el deseo sexual, y los órganos también necesitan tiempo para recuperarse. Posteriormente pueden quedar dificultades para el coito, o dispareunia (dolor con la penetración). Consulta a un profesional especializado en sexología, que habrá ayudado muchas mujeres con problemas similares. La comunicación con la pareja es muy importante para encontrar alternativas en cuanto a la actividad sexual, que no impliquen penetración.
El cáncer de cérvix avanzado
Aunque el tratamiento es cada vez más eficaz, hay mujeres con cáncer de cuello de útero que no se podrán curar y se enfrentarán a una situación nueva: la enfermedad avanzada. En este punto la estrategia terapéutica deja de tener un objetivo curativo y pasa a ser de control de síntomas. Son las llamadas cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos incluyen el malestar físico y psicológico, y tienen en cuenta no sólo a la paciente sino también a su familia. Las llevan a cabo un equipo interdisciplinar, formado por médicos, enfermeros/as, psicólogos, trabajadores/as sociales, etc. El equipo tiene en cuenta que la toma de decisiones se haga siempre de acuerdo con las preferencias de la paciente y su familia, y que su dignidad esté garantizada en todo momento.
Los últimos meses de vida, en que la paciente sabe que le queda poco tiempo, pueden ser especialmente difíciles. Sobre todo si tiene hijos pequeños. Es normal que las madres estén más preocupadas por los hijos que por ellas mismas. Piensan como les irán las cosas, como crecerán, qué harán, quien cuidará de ellos, etc.
Pero saber que se acerca el final de la vida también se puede convertir en una oportunidad. Se puede aprovechar para hacer cosas especiales, como viajar, estar con los amigos, dejar un legado escrito para los hijos y nietos… Encontrar un sentido a la vida ayuda a muchas personas a morir en paz. Por eso una de las cosas que hacemos los psicólogos en este momento es trabajar el repaso vital que ayude a encontrar este sentido.
Esta información se ha elaborado con fuentes obtenidas de la Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, y aportaciones propias de la experiencia profesional en Psicooncologia.
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