L’ovari i els tipus de tumor que l’afecten
L’ovari és l’òrgan de la dona que produeix els òvuls. Cada dona té dos ovaris, situats a banda i banda de l’úter. Un cop al mes, durant l’etapa fèrtil (aproximadament dels 15 als 49 anys) surt un òvul que viatja per la trompa de Fal·lopi fins a l’úter. Si durant aquest trajecte l’òvul és fecundat, es pot produir un embaràs; en cas contrari, apareix la regla. Els ovaris també produeixen hormones que regulen el cicle menstrual i la gestació. El càncer d’ovari és el tumor que afecta aquest òrgan i s’inicia de la següent manera:
Una cèl·lula ovàrica pateix un seguit de mutacions al seu material genètic que fan que es comenci a dividir de manera descontrolada. Això provoca una acumulació de cèl·lules, que és el tumor. Posteriorment aquestes cèl·lules es poden escampar pel voltant o a altres parts del cos, com explicarem a la secció d’Evolució i pronòstic del càncer d’ovari.
Els tumors d’ovari es divideixen en 3 tipus:
- Carcinoma epitelial: Representa prop del 90% de tots els tumors d’ovari. Es localitza a la superfície de l’òrgan i es diferencia entre:
- Tumor serós: És el més freqüent, amb prop del 50% de tumor ovàrics. La majoria de vegades és bilateral (apareix als dos ovaris) i, quan es detecta, sol ser força voluminós.
- Tumor mucinós: Prop del 15% són d’aquest tipus. El nom prové de la mucositat que produeix i que s’estén pel peritoneu. Se sol detectar abans que el tipus serós i té més bon pronòstic.
- Tumor endometrioide: També pot ser bilateral, i representa prop del 20% dels diagnòstics.
- Tumor de cèl·lules clares: Rep aquest nom pel color clar que sol agafar. Pot ser bilateral, però en menys casos que l’anterior. El 5% dels càncers d’ovari són d’aquest tipus.
- Tumor de cèl·lules germinals: És poc freqüent (menys del 5% dels casos) i es presenta en dones joves. Es produeix a l’interior de l’ovari, concretament a les cèl·lules que fabriquen els òvuls.
- Tumor de l’estroma: És un tumor rar (molt poc freqüent) que té lloc a les cèl·lules encarregades de fabricar les hormones: l’estrogen i la progesterona.
Aquests tumors poden ser benignes i, només quan són malignes, parlem de càncer (encara que habitualment ens hi referim amb la paraula “càncer”, tinguin o no malignitat). Que siguin malignes vol dir que poden envair teixits del voltant (infiltració) o a distància (metàstasi).
Estadístiques del càncer d’ovari
El càncer d’ovari és el sisè més freqüent en les dones a tot el món, amb uns 240.000 casos cada any. Representa prop del 5% de tots els tumors en dones. La incidència al nostre país és alta, amb uns 3.300 casos cada any. Habitualment (75% dels casos) es detecta en fases avançades. Sol aparèixer entre els 45 i els 75 anys, encara que s’observa en dones cada cop més joves. A més a més és més freqüent en països industrialitzats (Europa i Amèrica del Nord), possiblement per la baixa natalitat. La supervivència a 5 anys (percentatge de dones que són vives 5 anys després del diagnòstic) és del 45% a Espanya, amb tendència a augmentar. Aquesta és una dada general: segons l’estadi en el moment del diagnòstic, la supervivència oscil·la entre el 20% i el 90%.
D’altra banda entre el 5 i el 10% de càncers d’ovari són de tipus hereditari: es deuen a la presència d’un o dos gens mutats que es transmeten de generació en generació: el BRCA1 i el BRCA2. Quan hi ha història familiar de càncer de mama, ovari, endometri o colon es pot participar d’un consell genètic, en el qual s’avaluen els riscos de tenir la malaltia i les diverses opcions que es poden seguir.
Prevenció del càncer d’ovari
Quan parlem de “prevenció” en càncer cal tenir clar que ens referim a un concepte estadístic: Una persona sola no pot assegurar que no tindrà mai càncer, ni tan sols seguint un estil de vida recomanat. Però sí que és cert que, a nivell poblacional, determinats estils de vida incrementen o redueixen el risc de tenir càncer. La probabilitat de tenir una malaltia oncològica s’estableix a partir dels factors de risc i els factors de protecció.
- Factors de risc: Són situacions que fan augmentar la probabilitat de tenir càncer. En el d’ovari hi ha factors de risc no modificables, com l’edat (les dones a partir de 45 anys tenen més risc) o els gens (presència del gen BRCA1 i BRCA2), i factors de risc modificables, com la maternitat: Les dones que no han tingut fills tenen més probabilitat de tenir càncer d’ovari.
- Factors de protecció: Un factor de protecció fa disminuir el risc de tenir càncer, però no l’elimina del tot. Pel que fa al d’ovari sembla que haver fet servir pastilles anticonceptives contribueix a prevenir-lo.
Símptomes del tumor a l’ovari
El tumor a l’ovari pot no donar cap símptoma als estadis inicials. Fins i tot quan ha crescut és possible que no provoqui molèsties, o que aquestes siguin lleus i inespecífiques quan la malaltia ja ha avançat. Aquests signes i símptomes es poden confondre amb els d’altres malalties més benignes. Per això, com que el diagnòstic es fa tard, el pronòstic no és favorable.
Els símptomes que es noten (i que solen fer que les dones vagin al metge) són dolor persistent sense que se’n sàpiga la causa, augment de la panxa per acumulació de líquid (ascitis), sensació d’estómac ple fins i tot quan s’ha menjat poc, molèsties en orinar o defecar i pèrdua de sang inesperada per la vagina.
Si té qualsevol d’aquests signes o símptomes, és important anar al metge immediatament.
Diagnòstic del càncer d’ovari
No hi ha possibilitat de detecció precoç en aquest tipus de càncer. Quan se sospita que n’hi pot haver, les proves que es realitzen són les següents:
Història clínica completa: Atès que pot haver-hi història familiar de càncer d’ovari, cal saber si a la família hi ha hagut més persones amb la malaltia. En aquest cas es proposa seguir un consell genètic per determinar-ne el risc.- Anàlisi de sang: Permet tenir informació general del funcionament del cos. Inclou el seguiment del marcador tumoral CA 125. Un marcador tumoral és una substància que, quan es troba en certa quantitat, alerta de la possibilitat que hi hagi un tumor, encara que no dóna un diagnòstic definitiu.
- Exploració física i ginecològica de la pelvis, que ajuda a detectar possibles masses tumorals.
- Ecografia ginecològica: S’introdueix un petit aparell per via vaginal, que ajuda a veure el seu interior: l’estat dels òrgans i la possible presència de tumors. També ajuda a veure si hi ha líquid a la cavitat pèlvica. La prova resulta una mica molesta per la sensació d’un cos estrany a l’úter, però no és dolorosa.
- TAC de pelvis: El TAC (tomografia axial computeritzada) és una sèrie de radiografies que s’ajunten per estudiar els òrgans interns. La prova consisteix en estirar-se a una llitera i passar per un tub circular, que és el que fa les radiografies. És indolora i proporciona un resultat immediat. En cas que hi hagi un tumor, el TAC permet veure la seva localització i la seva mida. També ajuda a veure si els ganglis o els òrgans pròxims estan afectats, així com la possible presència de tumors al peritoneu, sempre i quan aquests no siguin massa petits.
- Ressonància magnètica nuclear (RMN): És semblant al TAC, però utilitza un camp magnètic enlloc de radiacions. És indolora. En el cas del càncer d’ovari s’utilitza poques vegades, només per a complementar la informació que donen altres proves.
- Biòpsia: Mitjançant una laparotomia: una intervenció quirúrgica a l’abdomen amb la qual s’extirpa l’ovari afectat. D’aquesta manera es pot saber el tipus de tumor i l’estadi de la malaltia (és a dir, si aquesta es troba en una fase inicial o ja està avançada). Aquesta prova requereix ingrés hospitalari i anestèsia general, i forma part del tractament.
Classificació dels tumors de l’ovari
La classificació dels tumors de l’ovari es fa en funció de l’estadi de la malaltia i del grau de diferenciació de les cèl·lules tumorals. Segons l’estadi, els tumors poden ser:
- Estadi I: Tumor limitat a l’interior d’un ovari o dels dos, o amb afectació de la superfície. En tot cas no hi ha afectats òrgans del voltant.
- Estadi II: El tumor s’ha estès a la pelvis i afecta l’úter i les trompes de Fal·lopi. Hi ha ascitis que conté cèl·lules malignes.
- Estadi III: El tumor ha sortit de la pelvis i afecta el peritoneu (membrana que cobreix la cavitat abdominal), el retroperitoneu (la capa de darrere del peritoneu), els ganglis del voltant o la superfície del fetge.
- Estadi IV: Disseminació amb metàstasis a distància, com el fetge o la pleura (la capa que envolta els pulmons).
El grau de diferenciació determina fins a quin punt les cèl·lules tumorals s’assemblen a les sanes o han adquirit característiques diferents.
- Grau 1 o ben diferenciades: Són cèl·lules molt semblants a les sanes, de tumors de creixement lent.
- Grau 2 o moderadament diferenciades: S’assemblen relativament a les cèl·lules sanes, i el seu creixement és una mica més ràpid.
- Grau 3 o poc diferenciades: Les cèl·lules tumorals no s’assemblen a les sanes. Tenen un creixement ràpid i un mal pronòstic.
Tractament del càncer d’ovari
En el càncer d’ovari la cirurgia es considera imprescindible per al diagnòstic. De fet la laparotomia amb la qual es fa la biòpsia ja forma part del tractament. En aquest moment la cirurgia pot ser més o menys extensa en funció del que vegi el metge mentre opera. Prèviament s’ha fet un estudi preoperatori, que consisteix en una anàlisi de sang, un electrocardiograma (estudi del ritme cardíac, totalment indolor) i una radiografia de tòrax.
Per a la cirurgia la pacient rep tota la informació, i signa un document, anomenat consentiment informat, on se li explica en què consisteix la intervenció i quins riscos té. Aquest és el moment de fer les preguntes necessàries al professional de la salut, per resoldre els dubtes, encara que sembli que són poc importants.
Tractament del càncer d’ovari en estadis inicials
Cirurgia: Si en fer la laparotomia per la biòpsia es confirma el diagnòstic de càncer s’extirpen els dos ovaris (encara que només un estigui afectat), així com l’úter. També es prenen mostres dels teixits del voltant i dels ganglis limfàtics. Amb aquestes proves, el patòleg acaba d’establir l’estadi de la malaltia. La majoria de pacients en Estadi I no necessitaran cap més tractament, ja que la cirurgia sol ser suficient. De tota manera, prop del 20-30% de dones tenen una sèrie de factors de risc que indiquen que hi pot haver una recaiguda. Aquests factors de risc són: cèl·lules en grau 3 de diferenciació, la presència de tumors a la superfície de l’ovari i el trencament de la càpsula ovàrica.- Quimioteràpia: A les pacients considerades d’alt risc de recaiguda, la cirurgia es complementa amb quimioteràpia. Els medicaments que es fan servir en aquest cas són el paclitaxel i el carboplatí. El número de cicles dependrà del criteri del metge però solen ser, com a mínim, entre 3 i 4. Un cicle és l’administració d’una dosi de quimioteràpia i el temps de recuperació posterior.
En situacions excepcionals, en que la pacient és jove i vol tenir fills, i té un tumor en un estadi molt inicial, es pot plantejar la possibilitat de fer una cirurgia conservadora: extirpar només l’ovari afectat pel tumor.
Tractament del càncer d’ovari en estadis avançats
- Cirurgia: En el càncer d’ovari avançat el tumor afecta zones veïnes: el peritoneu, la cavitat pèlvica, etc. El tractament consisteix en una cirurgia cito-reductora, en la qual s’extirpen tots els tumors visibles, encara que siguin petits. D’aquesta manera augmenta la supervivència. La cirurgia també es pot fer després d’uns cicles de quimioteràpia, quan els tumors no s’ha pogut intervenir abans: la quimioteràpia en redueix la mida i fa que siguin més fàcilment operables.
- Quimioteràpia: Com en els estadis inicials s’utilitzen paclitaxel i carboplatí. En aquest cas es fan 6 cicles de 21 dies (és a dir, una dosi cada 3 setmanes). La quimioteràpia es pot rebre per via intraperitoneal: directament a la cavitat abdominal a través d’un tub. La quimioteràpia intraperitoneal es eficaç, però també provoca efectes secundaris més intensos, que repassarem a continuació. Per això només es recomana en dones amb un bon estat general, que en puguin resistir la toxicitat. A més a més presenta risc d’infeccions del tub. També es pot fer un tractament antiangiogènic, que consisteix en administrar un fàrmac per via intravenosa (anomenat bevacizumab) que impedeix que el tumor fabriqui els vasos sanguinis que necessita per alimentar-se, se manera que se n’atura el creixement.
Els efectes secundaris més destacats d’aquesta quimioteràpia (que NO apareixen sempre) són els vòmits, la fatiga, la baixada de glòbuls vermells (anèmia), glòbuls blancs i plaquetes i la caiguda dels cabells. També poden produir neuropatia sensitiva (sensació de formigueig, insensibilitat o dolor a les mans i als peus) i dolors als músculs i a les articulacions, que solen desaparèixer uns dies després de rebre cada dosi.
Els efectes adversos més freqüents del bevacizumab són la hipertensió arterial i la proteinúria (eliminació de proteïnes per l’orina). El metge li pot recomanar medicaments per controlar gairebé qualsevol efecte secundari. Aquests medicaments són cada cop més eficaços. A més a més abans de cada cicle de quimioteràpia es fa una anàlisi de sang, perquè si hi ha dèficit d’alguns components com les plaquetes o els leucòcits, caldrà esperar uns dies.
Tractament de les recaigudes
El tractament de les recaigudes sol ser pal·liatiu: el seu objectiu és controlar els símptomes (inclòs el dolor) i mantenir la qualitat de vida. És en forma de quimioteràpia. Si la recaiguda consisteix en l’aparició de pocs tumors es pot fer una nova cirurgia cito-reductora, seguida de quimioteràpia. Aquest pla és més eficaç si el primer tractament amb quimioteràpia va donar bon resultat, i segons el temps transcorregut fins a la recaiguda. L’estratègia terapèutica en funció de l’interval sense malaltia és la següent:
- Quan l’interval sense malaltia és inferior a 6 mesos des de l’última dosi de carboplatí: Diversos medicaments són eficaços, però cal tenir en compte que el seu objectiu és el control dels símptomes. Alguns d’aquests fàrmacs són el paclitaxel, la doxorubicina, el topotecan o la gemcitabina.
- Quan l’interval sense malaltia és d’entre 6 i 12 mesos des de l’última dosi de carboplatí: Es pot reprendre el tractament amb carboplatí o amb una combinació de doxorubicina i trabectedina.
- Quan l’interval sense malaltia és superior a 12 mesos des de l’última dosi de carboplatí: Es recupera el carboplatí, combinat amb algun altre producte: el paclitaxel, la gemcitabina o la doxorubicina.
Si la pacient és portadora d’una mutació al gen BRCA1 o BRCA2 es pot utilitzar un medicament anomenat olaparib, un inhibidor de l’enzima PARP (sigles de Poli-ADP-ribosa-polimerasa).
No és habitual utilitzar radioteràpia en dones amb càncer d’ovari. Tampoc es tracten els tumors epitelials d’ovari amb hormonoteràpia, però de vegades sí que es fa amb els tumors d’estroma després d’una recaiguda. Es pot administrar tamoxifen, anastrozol o exemestan. Es prenen en forma de pastilla, un cop al dia. Els efectes secundaris d’aquests tractaments són semblants als de la menopausa.
Evolució i pronòstic del càncer d’ovari
El càncer d’ovari tendeix a créixer de 4 possibles maneres, si el tractament no l’atura abans:
- Creixement local: Afecta òrgans del voltant, com les trompes de Fal·lopi, l’úter o la bufeta.
- Disseminació peritoneal: Prop del peritoneu hi ha molts òrgans interns. Aquest és el tipus d’invasió del càncer d’ovari més freqüent.
- Disseminació limfàtica: Les cèl·lules s’escampen pels ganglis limfàtics del voltant.
- Disseminació hematològica: Les cèl·lules canceroses envaeixen els vasos sanguinis i se’n van a grans distàncies, com el fetge, els pulmons o els ossos.
Impacte psicològic del càncer d’ovari
Si li han diagnosticat un tumor o un càncer pot reaccionar amb incredulitat, por, ansietat, tristesa, depressió, ràbia, etc. És normal respondre d’aquesta manera: li permetrà adaptar-s’hi i encaixar la notícia. Pot necessitar temps per aprendre a afrontar el tractament i les seves conseqüències, l’impacte de la malaltia en l’entorn social i familiar, i el canvi en l’autoconcepte que implica.
És bo que es doni permís a vostè mateixa per plorar, o per estar trista o enfadar-se, fins i tot davant d’alguns consells de l’entorn sobre “ser forta” o “ser optimista perquè tot anirà bé“. Ningú sap com vostè com és de difícil aquesta situació. Igualment poden aparèixer preocupacions sobre els fills o la parella. És probable que la seva família també pateixi, i necessiti les mateixes atencions.
Encara que el càncer d’ovari no sol afectar dones joves, quan ho fa, sovint impedeix tenir fills, ja que el tractament sol ser radical (en el sentit que és molt complet per reduir el risc de recaiguda). Sens dubte això causa un daltabaix emocional si la dona tenia pensat ser mare, i fer-se a la idea de que no podrà tenir fills, almenys de manera biològica, no és fàcil. Cal molta comprensió de l’entorn i donar-se temps per assumir la notícia.
La vida sexual també es veu afectada, ja que moltes dones amb càncer rebutgen el contacte físic. A més a més després de la cirurgia del càncer d’ovari, la cicatriu triga unes setmanes a curar-se de tot. També pot ser que el dolor o els efectes secundaris del tractament eliminin les ganes de mantenir relacions sexuals. El sexe no s’ha de convertir en una preocupació més; en tot cas hauria de ser una manera de que els dos membres de la parella s’ajudin mútuament quan tots dos ho vulguin. És molt important la comunicació sincera, i confiar en un professional de la sexologia si es creu convenient.
Normalment la parella està molt disposada a ajudar. Es pot desorientar una mica o reaccionar de manera inesperada perquè no sap com fer-ho, i pot tenir por de tractar certs temes. Dir-li obertament què és el que necessita vostè, ajudarà a la seva parella a fer-se càrrec de la situació.
És molt important el suport social, tant dels amics com de la família, i que aquestes persones estiguin atentes a les seves necessitats a cada moment. Aquestes necessitats poden ser canviants: Un dia pot voler que l’acompanyin al metge, o que cuidin els seus néts mentre vostè és fora. En d’altres moments pot voler que la deixin sola. Prengui’s la llibertat de demanar-ho quan ho necessiti. No vol dir que rebutgi la companyia dels altres; de vegades vé de gust quedar-se sola i, en aquest moment, és la millor ajuda que pot tenir.
També pot haver de front a mirades curioses, preguntes indiscretes o que només pretenen satisfer una curiositat morbosa. No té perquè respondre aquestes preguntes si no vol. És vostè qui decideix què explica i a qui ho explica, i està en el seu dret de decidir quina informació dóna a cadascú.
Si el càncer avança i els metges veuen que la cura no és possible, no significa que ja no hi hagi res a fer. Se la pot acompanyar a vostè i a la seva família i intentar destinar el temps restant a fer coses que vulgui fer: tancar temes econòmics o familiars, visitar llocs o persones, deixar un llegat pels fills o els néts, etc. Moltes persones es queden més tranquil·les si han pogut fer un treball de repàs vital que els permeti concloure que la seva vida ha tingut un sentit. També es pot preparar el dol a nivell personal o familiar.
El tractament pal·liatiu s’orienta a controlar els símptomes tant físics com psicològics (dolor, angoixa, etc). Busca garantir que en la intervenció terapèutica hi ha una bona comunicació entre professionals, pacient i família i que la seva dignitat està assegurada a l’hora de prendre decisions. Es tracta d’una intervenció multidisciplinar on participen professionals que treballen coordinadament: metges, infermeres, psicòlegs, treballadors socials, etc.
Aquesta informació s’ha elaborat amb fonts obtingudes de la Sociedad Española de Oncología Médica, Associació Espanyola Contra el Càncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, i aportacions pròpies de l’experiència professional en Psicooncologia
