Tots els òrgans del nostre cos estan formats per cèl·lules. Les cèl·lules es divideixen i es renoven de manera ordenada durant tota la vida. Però algunes d’elles poden patir una sèrie de mutacions que fan que deixin de funcionar normalment. Quan això passa a les cèl·lules de la tiroide, una glàndula que tenim situada al coll, parlem de càncer de tiroide.
La tiroide té forma de papallona. La seva funció és produir unes hormones que intervenen en el metabolisme: La T3, la T4 i la calcitonina. Així ajuda a regular la temperatura corporal, el nivell de colesterol o l’energia disponible per a les activitats diàries. Per fer tot això la tiroide necessita iode, un element que el cos no produeix per si mateix i que obtenim de la dieta.
La informació d’aquesta pàgina NO substitueix la que pugui donar un metge. Està pensada per respondre les preguntes més habituals dels pacients de càncer de tiroide i els seus familiars.
Tipus de càncer de tiroide
Bàsicament es distingeixen quatre tipus de càncer de tiroide:
- Carcinoma papil·lar de tiroide: S’origina a les cèl·lules fol·liculars (les que produeixen hormones T3 i T4, i una proteïna anomenada tiroglobulina). És el tipus més freqüent, amb més del 80% dels casos de tots els càncers de tiroide. Normalment és un sol nòdul, tot i que en 2 de cada 5 casos també pot afectar els ganglis limfàtics. És més freqüent en dones, i generalment es detecta abans que comenci a afectar òrgans del voltant.
- Carcinoma fol·licular de tiroide: Representa entre el 5% i el 10% dels tumors de tiroide, i es considera més agressiu que el carcinoma papil·lar. També és més freqüent en les dones. Un cop s’ha extirpat la regió de la tiroide on hi havia el tumor es pot analitzar per veure si cal eliminar la resta de la glàndula.
- Carcinoma medul·lar de tiroide: Afecta un altre tipus de cèl·lula tiroidal: Les cèl·lules T, que produeixen calcitonina. Aquest tumor representa el 5% de tots els càncers de tiroide. Habitualment, quan es detecta, ja s’ha estès a regions del voltant. El 20% de carcinomes medul·lars de tiroide són de tipus hereditari.
- Carcinoma anaplàsic de tiroide: És el tipus menys freqüent. Evoluciona ràpidament i s’associa a un mal pronòstic. Fàcilment s’estén a altres parts del cos en forma de metàstasi, sobretot als pulmons. Sol aparèixer a la tercera edat, i més freqüentment en les dones.
Estadístiques del càncer de tiroide
El càncer de tiroide és poc freqüent: representa menys de l’1% de tots els tumors malignes. A l’estat espanyol es diagnostica en 5 de cada 100.000 dones i en 2 de cada 100.000 homes. Sol aparèixer a mitjana edat i, pel que fa al tumor fol·licular, és més probable en zones on la dieta és pobra en iode: les regions allunyades del mar. A tot el món es pronostica que al llarg de l’any 2018 se n’hauran diagnosticat prop de 567.000 casos (Font: Globocan).
La supervivència als 5 anys és del 97% a nivell global. Això vol dir que quasi totes les persones que reben el diagnòstic continuen vives 5 anys després. Aquesta supervivència disminueix com més avançada està la malaltia quan es diagnostica. En estadis avançats ronda el 58%. També depèn del tipus de tumor (és més alta en carcinomes papil·lars i fol·liculars, i molt baixa en carcinomes medul·lars i anaplàsics), de l’edat (la supervivència és més alta en pacients joves) i de la mida del tumor (la supervivència és més alta si el tumor és petit).
Prevenció del càncer de tiroide
Avui per avui encara no es coneixen les causes del càncer de tiroide. Per això no hi ha mesures de prevenció. Sí que s’han identificat alguns factors de risc: situacions que fan que augmenti la probabilitat de tenir la malaltia:
- Exposició a radiacions: En persones que han rebut radioteràpia per algun càncer previ (fins i tot, dècades abans), el risc de tenir càncer de tiroide és més elevat.
- Factors genètics: El carcinoma medul·lar té un patró hereditari en el 20-25% dels casos. I el carcinoma papil·lar també es pot deure, ocasionalment, a la Síndrome de Gardner (una variant de la poliposi adenomatosa familiar) o a la Malaltia de Cowden (amb la qual apareixen tumors no cancerosos a diverses parts del cos, anomenats hamartomes).
- Dieta baixa en iode: S’associa a un augment del risc dels carcinomes papil·lars i fol·liculars. Si la dieta normal és pobra en iode, es pot consumir sal iodada, que venen a qualsevol supermercat, en lloc de la sal normal.
Símptomes del càncer de tiroide
El símptoma més destacat del tumor de tiroide és la palpació d’una massa a la part de davant de coll. La tiroide sana no és palpable: quan es detecta una massa és quan es pot dur a terme un procés de diagnòstic. Si el tumor està avançat poden aparèixer altres símptomes, com ara dolor a la part de davant del coll, o dificultat per empassar. També pot haver-hi ronquera si el tumor afecta les cordes vocals.
Tots aquests símptomes poden estar causats per moltes malalties que no són un tumor. Si se’n presenta algun, és important anar al metge immediatament: El metge és l’únic professional que pot saber si un símptoma està provocat per un càncer o no.
Diagnòstic del càncer de tiroide
La majoria de nòduls que es detecten a la tiroide són benignes. Fins i tot és probable que no constitueixin un tumor. Però quan els símptomes fan pensar en un càncer de tiroide els metges fan aquestes proves:
- Anàlisi de sang: Permet saber els nivells d’hormones tiroidals (T3, T4, TSH i tiroglobulina). No és una prova dolorosa, més enllà de la punxada amb l’agulla.
- Ecografia tiroidal: És la prova més determinant. Amb un aparell s’observa, des de fora, la mida de la tiroide, els seus nòduls (si n’hi ha, i si són grans) i la seva composició. És una prova indolora i ofereix un resultat immediat.
- Punció-aspiració amb agulla fina (PAAF): Si es detecta algun nòdul, es punxa el coll amb una agulla i s’obtenen cèl·lules per observar al microscopi. És una prova poc dolorosa i per la qual no es requereix ingrés hospitalari. Però és possible que s’hagi de repetir si el resultat no és concloent (és a dir, si no permet assegurar l’existència o l’absència d’un tumor).
- Biòpsia: Si amb la PAAF no s’obté prou informació, es pot fer una petita intervenció quirúrgica, amb anestèsia, per obtenir una mostra de cèl·lules de tiroide i analitzar-les al laboratori. Així es determina si es tracta d’un tumor i, en aquest cas, de quin tipus.
- Gammagrafia tiroidal: La gammagrafia tiroidal permet veure el funcionament de la tiroide. El pacient rep una substància per via oral o intravenosa i, quan arriba a la glàndula, s’observa quines parts funcionen i quines no.
- Altres proves: Si es confirma que hi ha un càncer es poden fer altres proves. Per exemple, un TAC de tòrax i abdomen (un seguit de radiografies que, quan s’uneixen, permeten veure diversos òrgans amb molta precisió) o una gammagrafia òssia (per veure els ossos). Aquestes proves ajuden a detectar la possible presència de metàstasis: tumors que s’han format a altres parts del cos a partir del càncer de tiroide.
Estadis del càncer de tiroide
Per al càncer de tiroide s’utilitza la classificació TNM. Per a cada pacient s’avalua la mida del tumor (T), l’afectació de ganglis limfàtics (N) i la presència o no de metàstasis (M). Els ganglis limfàtics són petites cavitats repartides per tot el cos que recullen un líquid anomenat limfa. El sistema limfàtic contribueix a les defenses del cos davant de moltes malalties.
Un cop es combinen les dades d’aquests tres elements en el pacient, se sap en quin estadi es troba la seva malaltia. L’estadi és el que determina quin seguiment caldrà seguir, i la probabilitat que aquest sigui eficaç.
Estadis del carcinoma papil·lar o fol·licular en persones menors de 45 anys
- Estadi I: El tumor pot haver afectat -o no- els ganglis limfàtics, però no ha fet metàstasis (no s’ha estès a altres parts del cos).
- Estadi II: El tumor pot haver afectat -o no- els ganglis limfàtics, i ja ha fet metàstasis (s’ha estès a altres parts del cos).
Estadis del carcinoma papil·lar o fol·licular en persones de 45 anys o més
- Estadi I: El tumor és petit i no ha afectat ni els ganglis limfàtics, ni altres parts del cos (no ha fet metàstasis).
- Estadi II: El tumor té un volum mitjà i no ha afectat ni els ganglis limfàtics, ni ha fet metàstasis.
- Estadi III: El tumor és gran (més de 4 centímetres) però no ha sortit de la tiroide, ni ha afectat els ganglis limfàtics, ni s’ha estès altres parts del cos. O bé és un tumor de menys de 4 centímetres que ha afectat els ganglis limfàtics però encara no ha arribat a altres parts del cos.
- Estadi IV: Aquest estadi es divideix en 3 subestadis, en els quals el tumor és de gran tamany, pot haver afectat zones del voltant i ganglis limfàtics, o es tracta d’un tumor de qualsevol mida que ha fet metàstasis a parts llunyanes del cos.
Estadis del carcinoma medul·lar
- Estadi I: El tumor és petit i no ha afectat ni els ganglis limfàtics, ni altres parts del cos (no ha fet metàstasis).
- Estadi II: El tumor té un volum mitjà i no ha afectat els ganglis limfàtics ni ha fet metàstasis.
- Estadi III: El tumor té una mida destacable però no ha sortit de la tiroide. Ha afectat els ganglis limfàtics regionals, però no s’ha estès altres parts del cos.
- Estadi IV: Aquest estadi es divideix en 3 subestadis, en els quals el tumor és de mida gran, pot haver afectat zones del voltant i ganglis limfàtics, o es tracta d’un tumor de qualsevol mida que ha fet metàstasis a parts llunyanes del cos.
Estadis del carcinoma anaplàsic
Atesa la seva gravetat i mal pronòstic, els carcinomes anaplàsics de tiroide es classifiquen sempre dins de l’Estadi IV. En aquest cas es fa en algun dels subestadis següents:
- Estadi IVa: El tumor ha afectat estructures del voltant i pot haver arribat -o no- als nòduls limfàtics, però no s’ha estès a parts distants del cos (no ha fet metàstasis).
- Estadi IVb: El tumor ha afectat estructures més enllà de les del voltant i pot haver arribat -o no- als nòduls limfàtics, però no ha fet metàstasis.
- Estadi IVc: Hi ha metàstasis a distància, independentment de l’extensió local i dels ganglis limfàtics.
Tractament del càncer de tiroide
Com en altres tipus de càncer, el tractament del tumor de tiroide depèn del grau d’extensió, de la malignitat i del tipus de cèl·lules afectades.
En aquesta secció s’explica, primer, l’estratègia terapèutica per a cada tipus de càncer de tiroide. A continuació es detalla en què consisteixen els procediments més importants: la cirurgia, la quimioteràpia, la radioteràpia i les teràpies dirigides.
Abans de començar el tractament el pacient signa un document anomenat consentiment informat. Allà s’hi explica en què consisteix el tractament, quin professional el farà, i quins són els seus possibles efectes secundaris. Amb la seva signatura el pacient reconeix que ha estat informat i que accepta el procediment. És el moment de fer al metge les preguntes necessàries (com quant temps es triga a recuperar-se, o si ha deixar de prendre algun medicament habitual). El professional de la salut respondrà qualsevol dubte que se li formuli.
Tractament dels tumors localitzats
El tractament d’elecció és la cirurgia. Si el tumor és de mida gran, afecta els dos lòbuls de la tiroide, s’ha començat a estendre o el pacient té més de 45 anys es fa una tiroidectomia total (extirpació de la tiroide sencera). Això és perquè aquests factors es consideren de mal pronòstic. En tumors més petits o de bon pronòstic es pot fer una hemitiroidectomia, amb la qual només s’extirpa un lòbul. En carcinomes medul·lars o quan es palpen nòduls als ganglis limfàtics locals, aquests també s’extirpen.
Poques setmanes després de la cirurgia es fa un tractament amb iode radioactiu, que ajuda a detectar cèl·lules tumorals invisibles a ulls del cirurgià, per eliminar-les també. Només es duu a terme si hi ha factors de mal pronòstic. També es pot fer un tractament hormonal de supressió de l’hormona estimulant del tiroide: la presència d’aquesta hormona podria fer reproduir el càncer.
En qualsevol tumor de tiroide localitzat no es fa cap tractament amb quimioteràpia. La radioteràpia només s’utilitza si hi ha factors de mal pronòstic.
Tractament dels tumors recurrents o metastàsics
De vegades el tumor pot reaparèixer a la part de la glàndula que s’havia deixat intacta (recurrència), o fer-ho a altres parts del cos més llunyanes (metàstasi). En aquest cas els tractaments són els següents:
El iode radioactiu (I-131) identifica i destrueix les cèl·lules tumorals per un mecanisme anomenat ablació. Aquest procediment es pot anar repetint un o dos cops a l’any, sempre que es comprovi que funciona. S’hi pot afegir la cirurgia, com en el cas de tumors localitzats, o la supressió de l’hormona estimulant de la tiroide.
Quan el tractament amb iode radioactiu no funciona, les opcions passen per la quimioteràpia amb doxorubicina, que és moderadament eficaç. La doxorubicina forma part de les antraciclines, medicaments que aturen la divisió de les cèl·lules tumorals (més endavant n’explicarem els efectes secundaris). De tota manera en càncer de tiroide la quimioteràpia s’utilitza cada cop menys. La radioteràpia també s’utilitza molt poc, només com a tractament pal·liatiu per a controlar el dolor o les metàstasis òssies.
Els últims anys d’està desenvolupant una nova línia de tractaments: Les teràpies dirigides. En càncer de tiroide s’utilitzen el sorafenib (en forma de pastilla, dos cops al dia), el lenvatinib (una dosi al dia per via oral) i, quan aquests dos no es poden utilitzar, s’opta pel sunitinib. Més endavant explicarem els efectes secundaris de tots ells.
Per al carcinoma medul·lar de tiroide s’utilitzen el vandetanib i el cabozantinib, els dos en forma de pastilla. I en el cas del carcinoma anaplàsic, el de pitjor pronòstic, no hi ha tractaments curatius disponibles. De tota manera s’estan fent assajos clínics que podrien donar resultats ben aviat.
Aspectes generals de la cirurgia
Per algunes persones passar pel quiròfan és una experiència estressant. És normal viure-ho amb una sensació de no saber què passarà: el quiròfan és un lloc desconegut, amb persones desconegudes, i el pacient estarà adormit durant tota l’estona. Aquest article pot ajudar a reduir l’ansietat de passar pel quiròfan per operar-se del càncer.
Unes setmanes abans de la intervenció es fa l’anomenat pre-operatori. Es tracta d’un estudi per a comprovar si el pacient està preparat per a sotmetre’s a l’anestèsia i a la intervenció quirúrgica. Les proves més habituals en un pre-operatori són una anàlisi de sang, un electrocardiograma (estudi per veure el funcionament del cor) una radiografia de tòrax i una entrevista amb l’anestesiòleg. Per al pre-operatori no cal estar ingressat a l’hospital. Es pot fer en una visita mèdica. És en aquesta visita quan se sol signar el consentiment informat.
Per a la intervenció quirúrgica pròpiament s’anestesia el pacient i s’obre la regió que cal intervenir per a extirpar el tumor. Es practica amb anestèsia general (el pacient s’adorm i no nota cap tipus de dolor). Mentrestant la seva família pot esperar a l’àrea exterior del quiròfan o bé a l’habitació de l’hospital.
La durada de la intervenció és variable, perquè depèn de molts factors. Un cop feta, el pacient passa a reanimació, on es desperta de l’anestèsia. Durant aquest interval, que sol ser de poques hores, està controlat pel personal sanitari en tot moment. Posteriorment torna a l’habitació per a recuperar-se durant uns dies. Allà el personal d’infermeria li explicarà si cal fer alguna cura o quines precaucions s’han de tenir en compte.
Amb la cirurgia del càncer de tiroide les seqüeles més freqüents són:
- Hipotiroidisme: Quan s’extirpa la tiroide, aquesta ja no pot segregar les hormones que el cos necessita. Alguns símptomes de l’hipotiroidisme són la fatiga, l’augment de pes o la intolerància al fred. Afortunadament la falta d’aquestes hormones es pot compensar amb un tractament farmacològic, que durarà tota la vida.
- Paràlisi de les cordes vocals: El nervi que controla les cordes vocals passa molt a prop de la tiroide. De vegades es pot veure afectat pel tumor o per la cirurgia. Si només queda afectat d’una banda, apareix ronquera en parlar i dificultat per respirar amb l’exercici extrem. La rehabilitació ajuda a millorar parcialment.
- Hipoparatiroidisme: Les paratiroides són unes altres glàndules que es troben dins de la tiroide. També segreguen hormones. Quan s’extirpen, aquestes hormones s’han de substituir per pastilles, durant tota la vida.
Aspectes generals de la radioteràpia
La radioteràpia es fa amb una màquina anomenada accelerador lineal, que envia raigs X amb molta potència cap el tumor per destruir-ne les cèl·lules. Per al càncer de tiroide té una finalitat pal·liativa (de control del dolor).
Abans de començar es fa una planificació. L’especialista, l’oncòleg radioterapeuta, calcula la dosi de radiació necessària per al tractament. També pot marcar amb un retolador permanent la part del cos exacta que cal irradiar: així, encara que el tractament no el faci cada dia el mateix metge, qualsevol professional sap què ha de fer amb cada pacient.
La radioteràpia és un tractament local i molt precís: se selecciona la part del cos que cal irradiar i, les zones del voltant, reben una radiació mínima. El tractament pot necessitar moltes sessions, cosa que vol dir fer molts viatges a l’hospital. Però cada sessió dura només uns minuts. A més a més, és indolora per al pacient.
Els efectes secundaris de la radioteràpia són: cremades locals a la pell de la zona irradiada, fatiga, nàusees i vòmits. El metge sol administrar medicaments per evitar els vòmits i pot recomanar productes d’aplicació local per als altres símptomes. Cal recordar que el pacient NO emet radiació després de rebre el tractament, de manera que no hi ha cap problema en estar prop d’altres persones, incloent els nens.
Aspectes generals de la quimioteràpia
Hem dit que radioteràpia és un tractament local: Només afecta la zona irradiada. Però la quimioteràpia és un tractament sistèmic. Per al càncer de tiroide s’administra per via oral (en forma de pastilla). El medicament passa a la sang i es distribueix per totes les cèl·lules del cos. El tractament es divideix en cicles. Un cicle és el període de temps que inclou l’administració d’una dosi i els dies de recuperació posteriors.
L’acció de la quimioteràpia a les cèl·lules sanes és inevitable, i és la que n’explica els efectes secundaris: la caiguda dels cabells, les nàusees i vòmits i la pèrdua de la gana. També pot alterar alguns components de la sang. El descens de glòbuls vermells pot provocar anèmia i fatiga; el descens de glòbuls blancs incrementa el risc d’infeccions i la baixada de plaquetes facilita les hemorràgies i fa que les ferides cicatritzin més lentament.
Altres efectes secundaris de la doxorubicina (utilitzada en el càncer de tiroide) són febre, insomni, alteracions cardiovasculars, fogots o diarrea. Aquests símptomes no apareixen sempre, ni ho fan amb la mateixa intensitat, i es poden controlar amb la medicació que recepta el metge. Solen desaparèixer entre uns dies i uns mesos després d’acabar el tractament.
Durant el tractament es fan sovint anàlisis de sang per comprovar que el pacient està prou bé com per tolerar-lo. Si algun component de la sang té nivells molt baixos hi ha la possibilitat d’esperar uns dies per donar-li temps de recuperar-se, o de fer una transfusió.
L’estratègia terapèutica pot incloure la participació en un assaig clínic. El pacient i l’oncòleg poden decidir, conjuntament, provar un tractament experimental si les dades disponibles suggereixen que el pacient se’n pot beneficiar.
Aspectes generals de les teràpies dirigides
Les teràpies dirigides reben aquest nom perquè es dirigeixen específicament a parts concretes de les cèl·lules tumorals, per a impedir-ne algunes funcions. En tumors de tiroide s’utilitzen els inhibidors de la tirosina cinasa:
El sorafenib pot provocar alteracions digestives (nàusees, vòmits, diarrea), dermatitis, picor o un símptoma característic anomenat síndrome de la mà i el peu: la disminució de la sensibilitat a les extremitats. El lenvatinib té efectes secundaris com la diarrea o la hipertensió.
Impacte psicològic del càncer de tiroide
Rebre un diagnòstic de càncer comporta reaccions emocionals molt diverses. La majoria de pacients ho viuen amb sensació d’amenaça, ràbia, tristesa i incertesa. Són reaccions normals, i ajuden a encaixar la notícia. Es poden barrejar entre elles, i combinar-se amb l’esperança i l’optimisme. És habitual preguntar-se “Per què m’ha passat a mi?“, però no hi ha cap motiu pel qual una persona té càncer i una altra no. Encara que es coneguin factors de risc, no podem saber què ha provocat el càncer a una persona concreta.
Si t’han diagnosticat càncer de tiroide, dóna’t permís a tu mateix/a per enfadar-te, per plorar, per tenir por o per voler estar sol/a quan el cos t’ho demani. Són reaccions totalment normals.
El temps i el suport social ajuden a encarar la malaltia i el tractament. Cada persona ho viu a la seva manera: n’hi ha que ho afronten amb optimisme i esperit de lluita, d’altres es desesperen, i d’altres es resignen. Tots aquests estils són igualment respectables. Algunes persones de l’entorn poden intentar animar amb frases com “tot anirà bé” o “has de ser optimista“, però només la persona afectada sap realment com n’és de difícil aquesta situació. Els pacients se senten més ajudats si saben que les seves persones de referència estan disponibles: per acompanyar-los a l’hospital, per anar a comprar, per cuidar els fills o els néts, etc.
El càncer provoca canvis importants, i a molts nivells: L’autoimatge es pot veure afectada, alguns tractaments deixen cicatrius o provoquen augment de pes o caiguda dels cabells. També canvien les rutines i els horaris, etc. Caldrà prendre decisions en alguns aspectes: agafar la baixa laboral, parlar amb els fills de la malaltia, etc.
Pel que fa a la relació amb la parella, és molt important la comprensió i la comunicació. La parella del pacient pot ser un gran suport, però possiblement necessiti que l’orientin sobre com pot ajudar a cada moment. Els canvis en el cos (com les cicatrius de la cirurgia), la fatiga o les alteracions emocionals poden afectar la sexualitat.
Aspectes psicològics del càncer avançat
De vegades els tumors a la tiroide es detecten en un estadi avançat, quan la malaltia ja no es pot curar. Però això no vol dir que no hi hagi res a fer. El tractament pal·liatiu ajudarà a controlar els símptomes com el dolor i la preocupació, i a mantenir la qualitat de vida tant com sigui possible.
Acceptar que s’apropa el final no és fàcil, ni per al pacient, ni per la seva família. Els símptomes i la percepció que cada cop s’és més dependent dels altres provoquen preocupació. En aquest punt una de les coses que els psicòlegs proposem als pacients és fer un repàs vital: Moltes persones al final de la vida es queden més tranquil·les si conclouen que la seva vida ha tingut sentit i que han pogut deixar tancats els temes que els preocupaven.
Aquesta informació s’ha elaborat amb fonts obtingudes de la Sociedad Española de Oncología Médica, Associació Espanyola Contra el Càncer, National Cancer Institute, International Agency for Research on Cancer, i aportacions pròpies de l’experiència professional en Psicooncologia.
 |  |  |
